山东省综合性医院等级评审申请书

医院名称                            

执业许可证号                      

医院执业地址                        

医院性质                             

申请等级            级           等

申请时间        年      月       日

联 系 人                          

联系电话                          

邮政编码                         

山东省卫生厅制

目  录

1、医院评审申请审核表………………………………………（4）

2、医院评审申请文件…………………………………………（6）

3、医院综合情况………………………………………………（7）

4、医院评审准备情况汇报……………………………………（21）

1、医院评审申请审核表

2、医院评审申请文件

（正式文件，略）

3、医院综合情况

4、医院评审准备情况

医院评审准备情况主要应包括以下内容：

1、医院准备评审开始时间；

2、医院评审准备实施情况：包括动员、部署、自评情况等；

3、自评结果，包括自评总体情况、自评结果汇总表（附件）等；

4、医院管理的主要亮点；

5、医院评审准备过程中发现本医院管理、质量与安全管理中存在的主要问题、解决方案、改进的效果评价等。

附件：医院自评结果汇总表

附件

医院自评结果汇总表

 

主题词：  医政  医院评审  申请  通知

山东省卫生厅办公室                 20##年10月19日印发

校  对：谭成森     打  印：刘庆喜         共印100份

 

第二篇：云南省医院等级评审申请书

云南省医院等级评审

申请书

医院名称 云南省交通中心医院

云南省血栓病医院

医院现等级 三级一等

拟申请等级 三级一等

上级主管部门 云南省交通运输厅

所属高等院校

云南省卫生厅制

填写说明

一、本申请书供云南省医院等级评审使用。

二、申请评审医院根据本申请书要求，认真填写，内容真实。

三、申请书打印字体选用小四号宋体，打印纸张选用A4纸。

四、医院对照所申报等级的医院等级评审标准填写“医院自我评价”部分。第一类指标自评结果为是否通过，如未通过请列出相应项目，如有亮点或问题亦请说明。第二类指标填写自评分，如有扣分，请说明原因。第三类指标按改进医院服务管理、患者安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进和医院管理逐章填写自评分，并根据情况列出亮点，如有扣分，请在“存在问题”栏目说明原因。第四类指标（技术水平）按申报的重点专科和一般专科分别列出自评分，并简要说明扣分原因。

五、申请书报送纸质版二份和电子版一份。纸质版必须与电子版一致，并请加盖医院公章。电子版通过网络递交。

六、本申请书制订单位为云南省医院评审委员会。可从云南省卫生厅网页下载（www.pbh.）。

七、云南省等级医院评审办公室咨询电话：0871-5381712， E-mail: wstygc@126.com ，联系人：

一、 一般情况

二、医院自我评价