深圳市盐田区人民医院

三级护理查房规范（试行）

护理三级查房是上级护士（护士长或专科护士、护理组长或高级责任护士）对下级护士护理病人的情况进行的护理查房，依据广东省卫生厅护理工作管理规范的要求，我院在全院开展三级护理查房，规范及要求如下：

一、目的

1、充分发挥护理专家的指导作用，及时发现并解决临床现存或潜在的护理问题。

2、了解病人情况，掌握责任护士工作质量及业务水平，随时指导责任护士，保证病人达到护理效果，为病人康复提供最佳途径。

3、形成初级责任护士—护理组长（高级责任护士）—护士长（专科护士）的三级质量保证体系，个性化的护理措施及时、有效。

二、三级护理查房的意义

1、整合护理团队的资源，发挥高素质专科护理人才的作用，提高专科护理质量，在一些特殊情况下，也可成为法律依据。

2、提升专科护士的专业素质，增强护理人员主动性学习的积极性。

3、有利于分层次使用护理人员，增强护理人员的业务成就感、工作自豪感。更重要的是可作为护理质量控制及持续提升护理质量的珍贵资料。

4、可提升护理服务质量，提高病人满意度。

三、护理查房的用物准备

1、护理查房时需要携带必要的查房用品，以在护理查体时应用。根据不同查房使用不同用物。

2、护理查体时的用品分为基本用品及专科用品，应根据病种的需要携带齐全，以保证查房的顺利进行。

（1）基本用物：治疗车、病历、血压计、听诊器、体温计、手电筒、压舌板、快速手消毒液。

（2）专科用物：皮尺、扣诊锤等。

四、参加人员及站位要求

1、参加人员：各级在班护理人员。注（各科可根据查房时间安排调整） 1

2、站位要求：护士长、上级护士（主查人）站在病人右侧，管床护士（或夜班交班护士，报告病情）站于病人左侧，其余人员按层级高至低依次站管床护士周围。

（注：本条内容各科要求可根据实际情况调整）

3、人员要求：按要求着装，态度认真，精神饱满，用普通话表述，语言简明扼要、重点突出，描述内容客观、真实、准确，对易引发护患纠纷的语言及内容要注意回避。

五、三级护理查房的对象及具体方法

1、对象

（1）新收危重病人；

（2）住院期间发生病情变化或告病重/病危的病人；

（3）压疮评分超过标准的病人，院外带入Ⅱ期以上的压疮、院内发生压疮；

（4）诊断未明确或护理效果不佳，潜在安全意外事件的高危病人（如跌倒、坠床、走失、自杀）。

2、具体方法

（1）护理组长或高级责任护士每天早上对新告危重病人、夜间病情变化病人或大手术前后的病人进行查房。在床边交接班时，由管床护士（或夜班交班护士）报告病人情况、护理措施及实施效果。责任护士评价护理措施落实情况，并根据病人的情况提出当日的护理问题/护理措施。护士长（专科护士）、护理组长或高级责任护士可进行补充指导，必要时可提问。

（2）护士长或上级护士根据病人实际情况，针对“三级查房”对象每周至少主持查房二次，并对重点问题进行简短讨论，提出指导性意见。

六、记录要求

1、查房内容由当班护士记录于护理记录单上。记录前注明“XXX副主任护师（主管护师）查房”、“XXX护士长查房”、“XXX责任组长”或“XXX高级责任护士”字样。

2、记录内容客观、真实、准确、简明扼要。上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录单中（不记录主观分析、判断的内容），查房者及记录者要签名。

护理部 20xx年2月22日

2

 

第二篇：三级护理查房00

患者张开勇，男性，55岁，因“上腹痛6小时”于20##年4月15日22：00急诊留观。患者既往有“胆囊结石”，“酒精性肝炎”病史。患者于6小时前无明显诱因下突然出现上腹部持续性总闷痛、阵发性加剧性呕吐，呕吐非咖啡色胃内容物3次，无胸闷胸痛，无畏寒发热，大、小便正常。查体：T36.1℃，P 58次/分，R 19次，BP 107/87mmHg， 精神疲倦，全身皮肤及巩膜无黄染，心肺无特殊，腹平软，剑突下压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，留观前未作任何辅助检查，入院诊断考虑：1、急性结石性胆囊炎；2、酒精性肝炎；3、肝胆道感染？入院后遵医嘱予禁食、解痉、止痛制酶护胃护肝治疗。完善相关检查，经治疗后，患者症状有所缓解。辅助检查结果示：肝功8项：ALT↑，AST↑，GGT↑，TBA↑；胆红素三项：总胆、直胆、间胆均升高，尿常规提示有轻度感染，尿胆红素升高，尿胆原正常。心电图胸片无异常。B超提示肝内胆管稍扩大，胆囊增大，胆囊结石1.0 x 0.8cm,胆壁稍增厚，双肾膀胱未见异常，腹部立卧位片提示右上腹致密影。

今早护理查房，患者腹痛症状明显好转无呕吐，但全身皮肤及巩膜出现轻度黄染，小便较黄，遵医嘱予半流质低脂饮食，继续抗炎、护肝护胃、利胆对症支持治疗。现在主要的护理问题：1、疼痛：与胆囊结石、胆汁排空受阻，与胆囊炎有关。2、知识缺乏：缺乏胆石症的相关知识；3、有皮肤完整性受损的危险：与胆管梗阻致皮肤黄疸有关。4、潜在并发症：急性胰腺炎。针对以上护理问题，提出以下护理措施，密切观察患者病情变化，倾听患者主诉，观察疼痛部位、性质程度，规律及有无放射痛，腹膜刺激征的出现，疼痛剧烈时遵医嘱给予解痉止痛药物，缓解症状并观察改善情况，做好疼痛评估及时报告医生，同时设好床栏，防止坠床，协助病人采取舒适体位，关心安慰者，分散其注意力；急性发作时遵医嘱指导禁食，缓解期指导患者低脂半流质饮食，少量多餐，忌油腻食物，避免暴饮暴食，多食富含VIT A的水果和蔬菜，嘱其戒烟戒酒，提供相关胆石症、胆囊炎、酒精性肝炎疾病及饮食宣教。让患者更好配合治疗和护理，告知病人相关皮肤巩膜黄染的知识，指导患者保持心态舒畅，注意保持皮肤清洁，如发现黄染加重，皮肤瘙痒及时报告医生；防止并发症的发生，实验室检查血淀粉酶正常，疼痛症状缓解快，无相关并发症发生，现患者入院后经治疗及落实各项措施，现病情稳定，现患者要求明天输液后出院。已报告医生，经劝解后仍坚持出院，现申请解决如何有效快速缓解疼痛的问题及未允许出院而自动出院患者的病情跟踪及随访工作，如何做好更好，汇报病情到此结束，请高级护士指导。

高级责任护士：“好的”，结合病人病史及管床护士详细介绍病情，我不再重复，我补充几点：1、是加强患者生活护理，及时巡视患者、关心患者；2、每班检查全身皮肤，评估皮肤状况。3、指导患者饮食，注意饮食卫生，并主动了解患者的饮食习惯。4、遵医嘱使用药物后注意观察有无不良反应的发生。  勇叔，我现在给你测 T  P  R  BP 体格检查（黄染及腹部触诊）。患者尿常规提示尿路感染，我想问问管床护士，尿标本是否在使用抗生素前留取的？回答不是。所以在我们平时的护理工作中应在使用抗生素前留取尿标本，确保尿液检查准确性。对管床护士提出“出院的病人病情的跟踪及随访工作”申请解决的问题。我作出以下几点建议：与患者发送相关疾病的知识及饮食宣教卡，并附上我科电话卡片，同时写上患者复诊时间、相关辅助检查、预约时间，建立健全的随访记录本并询问患者什么时间段接听电话方便。请护士长补充，总结。

护士长

这些查房很详细，在我们急诊工作中要密切观察病情变化，同时更加提防产发症的发生，例如患者出现腹痛加剧，寒战、高热黄疸加深，血压下降，心率加快，意识改变，我们要考虑到患者极有可能出现急性梗阻性化脓性胆囊炎，要及时报告医生，此病情可在短期内迅速死亡。请问实验室检查尿液，血液中的胆红素升高与体表出现黄疸的时间及原因？

高责护士：答：因黄症的病因不同而异，一般在黄疸出现前尿色往往加深，通常胆道梗阻24小时后发生，一般先有腹痛，高热后有黄疸，黄疸发生与胆法滞留，胆管压力明显增高，胆管扩张程度三个因素有关，若结石松动或排入十二指肠则症状缓解，黄疸逐渐减轻或消退。回答完毕。

护士长：回答得非常好，通过查房，大家对该疾病的相关护理问题，实施的护理措施都能够及时准确地处理，在病情观察中同时观察大便的情况，性质，因为粪色改变往往落后于黄疸的出现。针对管床护士申请解决问题，护理组长的几点建议比较好，我补充一下就是要告知及向患者及其家属服用药物的注意事项，并在他的手机存入我科电话号码，疼痛时要安慰患者，告知疼痛发生的原因，解除紧张的情绪，通过阅读最近文献在急性发生时停用其它镇痛药，舌下含服速效救心丸4-6粒，2-10分钟就能止痛。经临床观察，其产生作用的时间和效果与阿托品等解痉止痛药相似，但起效时间明显快于其他药物，如果疼痛严重可以与医生沟通临床引用。关于病人出现黄疸阅读相关文献，中西医结合治疗，效果显著，建议院内中医科会诊，该患者入院后无论是医生处理还是我们护理工作都能够做到准确判断，快速用药，护士能够密切观察病情变化，及时反馈实验室异常结果给医生，并且作出自我分析，这点做得比较好，希望大家再接再厉，不断提高自己的护理专业水平，XX，你都能听明白吗，你对我们的护理建议，谢谢你的配合，查房结束。