临床实习医生病史撰写及交班记录讲评

一、要求

１、每两周至少一次，病区全体实习同学出席。

２、选取一份新病史和当日交班记录进行评点，分析优、缺点。

３、重视病史书写、交班记录的完整和规范化。

二、记录内容

１、时间            ２、出席人员           ３、被点评同学姓名

４、讲评医师姓名    ５、病史及交班记录的分析记录

 

第二篇：实习医生 住院记录 首程

入院记录

病案号;

姓名： 职业：

性别： 住址：

年龄： 病史供述者：

婚姻： 可靠程度：

民族： 入院日期：

籍贯： 记录日期：

主诉：反复上腹痛17年加重1月、黑便1周

现病史：17年前冬开始常在饭后2小时出现上腹正中隐痛，持续至下次进餐。进餐后腹痛缓解，不影响食欲。有时午夜腹痛，吃少许食物能缓解，未曾住院治疗。自8年前起，腹痛发作时间延长，间歇时间缩短，次数增多。3年前在我院行胃肠钡餐诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”，1月前上腹痛加重，服阿托品无效，疼痛呈持续性，进食后不缓解，甚或加重，常因腹痛拒食，腹痛向背部放射，但无右肩放射痛及发热，不厌油，痛时喜按。1周前解柏油样便一次，量约300g，无头晕，冷汗，无呕血，经用云南白药后次日粪便转为黄色，近来体重无明显减轻。近二日大便未解，尿色不黄。

既往史：平素身体尚健。39岁行阑尾切除术。否认肝炎，肺结核，血吸虫病传染病史。无外伤手术史。无中毒及药物过敏史。

个人史：自幼生长本地，无血吸虫疫水接触史。29岁起吸烟，每日半包。偶饮酒。育有一女，其妻患有“神经衰弱”。

家族史：其父患“脑出血”于12年前死亡，其母因“腹部肿块”（具体性质不详），于9年前病逝，女儿体健。

病史记录经陈述人确认无误并签字：

体格检查

一般状态：体温36.3℃，脉搏74次/分，呼吸16次/分，血压165/90mmHg，身高172cm,体重68Kg。发育正常，营养中等，自主体位，神智清楚，对答切题，检查合作。皮肤色泽正常，弹性良好，无水肿，紫癜，未见黄疸，无血管痣及肝掌。锁骨上，腋下及股骨沟淋巴结均未触及。头颅大小正常，无畸形，毛发分布均匀，无疖、癣及疤痕。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔同圆等大，对光反射正常，眼球运动正常，视力粗侧正常。两耳廓正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗侧正常。口无臭味，唇无发绀，无义齿，牙龈不肿胀，无溢脓及色素沉着，口腔黏膜无溃疡、出血点，舌质淡，苔薄白，扁桃体无肿大，咽无充血，悬雍垂正常居中。颈部两侧对称，颈软，颈静脉充盈，无颈静脉异常搏动，甲状腺无肿大无血管杂音，气管居中。胸廓呈桶状，两侧对称。肋间隙增宽，肋弓角约90°。两侧乳头对称，乳房未见异常。胸式呼吸稍弱，节律正常，两侧对称。语音震颤两侧相等，无摩擦感。叩诊反响增强；肺下界在左锁骨中线第7肋，腋中线第9肋，肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度2cm。呼吸音及语音传导减低，双侧对称，无摩擦音及干湿啰音。心前区无局限隆起，心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。叩诊心浊音界如下：

右（cm） 肋间 左（cm）

2.0 Ⅱ 2.0

2.0 Ⅲ 3.0

3.3 Ⅳ 4.5

Ⅴ 6.0

左锁骨中线距前正中线6.5cm。

听诊：心率74次/分，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2＞P2，无心包摩擦音。腹部平坦，对称，右下腹部有一切口疤痕，

无静脉曲张及胃肠蠕动波。腹壁柔软，中上腹有轻微压痛，未触及包块及异常搏动。肝下缘在右肋缘下1.5cm，剑突下3cm，边缘钝，质中，表面光滑，无压痛。脾：平卧位未触及，右侧卧位左肋缘下刚触及。双肾均未触及。干浊音界上界在锁骨中线第6肋间，上下界径全长13cm，肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，3～5次/分，胃区无振水音，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。外生殖器发育正常，无包茎，尿道口无分泌物，睾丸无肿大，无压痛。附睾两侧正常。精索无增粗、结节及静脉曲张，无压痛。阴囊皮肤正常。肛门无外痔和瘘。脊柱无畸形，压痛及叩击痛；四肢无畸形及杵状指、趾，无水肿及静脉曲张；肌张力及肌力正常；关节无红肿畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度正常。四肢运动及感觉良好，二头肌腱反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴宾斯基征及克尼格征阴性。

辅助检查

血常规：红细胞4.0*1012/L,血红蛋白121g/L,白细胞8.1*109/L,中性70％,淋巴30％（200 - - 门诊）。尿常规：阴性（200 - - 门诊）。便常规：棕黑色，软，隐血试验++，镜检阴性（200 - -1 门诊）。B型超声检查：肝上界第6肋间，右叶斜径13.0cm，锁骨中线肋缘下厚2cm,长1.5cm,左叶厚7cm,长8cm,剑突下厚4cm,长3cm,肝内光点粗、增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰，脾厚4.5cm,肋下厚1.0cm。胆囊5cm*2cm，回声好，无异常反射，囊壁正常，胆总管内径0.4cm（200 - - 门诊）。

临床确定诊断 临床初步诊断

1 十二指肠球部溃疡，活动期 1 十二指肠球部溃疡 并发不完全幽门梗阻 2 慢性浅表性胃炎 2 慢性浅表性胃炎

3 肝硬化隐源性，代偿期

4 慢性支气管炎

5慢性阻塞性肺气肿

6 2级高血压病

主治医师： 主治医师：

带教医生：

日期：

3 隐源性肝硬化 4 慢性支气管炎 5 2级高血压病

首次病程记录

200 年 月 日 17：00

，男， 岁，本市人，因反复腹痛17年近1月加重，黑便一周于200年 月 日由门诊收入院。

病例特点

1 老年男性，既往体健，上腹痛病史为慢性过程达10余年，周期性发作。无药物食物过敏史。

2 反复腹痛17年近1月加重，黑便1周

3 查体：体温36.3℃，脉搏74次/分，呼吸16次/分，血压

165/90mmHg.发育正常，营养中等，自主体位，神智清楚，查体合作，体格检查未见异常。

4 门诊B超检查：肝上界第6肋间，右叶斜径13.0cm,锁骨中线肋缘下厚2cm,长1.5cm,左叶厚7cm,长8cm,剑突下厚4cm,长3cm,肝内光点粗、增强，血管走行欠清晰。

临床诊断

1 十二指肠球部溃疡，活动期

2 慢性浅表性胃炎

3 肝硬化隐源性，代偿性

4 慢性支气管炎

5 慢性阻塞性肺气肿

6 2级高血压病

诊断依据

1 查体：体温36.3℃，脉搏74次/分，呼吸16次/分，血压165/90mmHg.

2 胸廓呈桶状，肋间隙增宽，胸式呼吸稍弱，叩诊肺反响增强，肺界增大，呼吸音及语音传导减低

3 辅助检查 B超显示肝硬化，3年前胃肠钡餐显示十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃炎

鉴别诊断

1 胆囊炎、胆结石，因无向右肩放射性疼痛，不厌油腻，无发热等炎症性症状可排除。

2 胃溃疡，由于疼痛多于饭后2小时左右出现 ，进食后可缓解，有夜间痛病史，服用阿托品不缓解，可排除。

诊疗计划

1 二级护理

2 普通饮食

3 奥美拉唑，克拉霉素，阿莫西林静点，并口服泮托拉唑，硫糖铝。 4 化验血尿常规，凝血系列，肝肾功能，心电。待病情稍稳复查B超，胃镜或胃肠钡餐X线。

5 若病情不缓解或出现大量出血等外科手术指证，建议进行手术治疗。

实习医生：

日期:200 年 月 日