附表1：

医疗机构申请执业登记注册书

医疗机构名称（章）蔡口集乡虎家渠村卫生所

设置单位（人）（章）蔡口集乡虎家渠村

法 定 代 表 人（章）马彦龙

（主要负责人）      马彦龙

登  记  号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)621021XXXX33

申请日期    20##年 11月  10 日

批准文号   庆县卫医字（20##）第XXXX号

中华人民共和国卫生部制

医 疗 机 构 简 况

医疗机构诊疗科目申报表

请在□中划“√”

代码        诊疗科目    床位数             代码        诊疗科目    床位数

√01.      预防保健科                     □05.03      计划生育专业

                                          □05.04      优生学专业

√02.      全科医疗科                     □05.05     生殖健康与不孕症专业

                                          □05.99      其他

□03.      内科

□03.01      呼吸内科专业                 □06.      妇女保健科

□03.02      消化内科专业                 □06.01      青春期保健专业

□03.03      神经内科专业                 □06.02      围产期保健专业

□03.04      心血管内科专业               □06.03      更年期保健专业

□03.05      血液内科专业                 □06.04      妇女心理卫生专业

□03.06      肾病学专业                   □06.05      妇女营养专业

□03.07      内分泌专业                   □06.99      其他

□03.08      免疫学专业                       

□03.09      变态反应专业                 □07.      儿科

□03.10      老年病专业                   □07.01      新生儿专业

□03.99      其他                         □07.02      小儿传染病专业

                                          □07.03      小儿消化专业

□04.      外科                           □07.04      小儿呼吸专业

□04.01      普通外科专业                 □07.05      小儿心脏病专业

□04.02      神经外科专业                 □07.06      小儿肾病专业

□04.03      骨科专业                     □07.07      小儿血液病专业

□04.04      泌尿外科专业                 □07.08      小儿神经病学专业

□04.05      胸外科专业                   □07.09      小儿内分泌专业

□04.06      心脏大血管外科专业           □07.10      小儿遗传病专业

□04.07      烧伤科专业                   □07.11      小儿免疫专业

□04.08      整形外科专业                 □07.99      其他

□04.99      其他

                                          □08.      小儿外科

代码        诊疗科目    床位数             代码        诊疗科目    床位数

                                          □08.01      小儿普通外科专业

□05.      妇产科                         □08.02      小儿骨科专业

□05.01      妇科专业                     □08.03      小儿泌尿外科专业

□05.02      产科专业                     □08.04      小儿胸心外科专业

□08.05      小儿神经外科专业             □14.      医疗美容科

□08.99      其他

                                          □15.      精神科

□09.      儿童保健科                     □15.01      精神病专业

□09.01      儿童生长发育专业             □15.02      精神卫生专业

□09.02      儿童营养专业                 □15.03      药物依赖专业

□09.03      儿童心理卫生专业             □15.04      精神康复专业

□09.04      儿童五官保健专业             □15.05      社区防治专业

□09.05      儿童康复专业                 □15.06      临床心理专业

□09.99      其他                         □15.07      司法精神专业

                                          □15.99      其他

□10.      眼科

                                          □16.      传染科

□11.      耳鼻咽喉科                     □16.01      肠道传染病专业

□11.01      耳科专业                     □16.02      呼吸道传染病专业

□11.02      鼻科专业                     □16.03      肝炎专业

□11.03      咽喉科专业                   □16.04      虫媒传染病专业

□11.99      其他                         □16.05      动物源性传染病专业

                                          □16.06      蠕虫病专业

□12.      口腔科                         □16.99      其他

□12.01      口腔内科专业

□12.02      口腔颌面外科专业             □17.      结核病科

□12.03      正畸专业                    

□12.04      口腔修复专业                 □18.      地方病科

□12.05      口腔预防保健专业

□12.99      其他                         □19.      肿瘤科

代码        诊疗科目    床位数             代码        诊疗科目    床位数

□13.      皮肤科                         □20.      急诊医学科

□13.01      皮肤病专业

□13.02      性传播疾病专业               □21.      康复医学科

□13.99      其他

                                          □22.      运动医学科

□23.      职业病科                       □32.09        介入放射学专业

□23.01      职业中毒专业                 □32.10        放射治疗专业

□23.02      尘肺专业                     □32.99        其他

□23.03      放射病专业             

□23.04      物理因素损伤专业             □50.        中医科

□23.05      职业健康监护专业             □50.01        内科专业

□23.99      其他                         □50.02        外科专业

                                          □50.03        妇产科专业

□24.      临终关怀科                     □50.04        儿科专业

                                          □50.05        皮肤科专业

□25.      特种医学与军事医学科           □50.06        眼科专业

                                          □50.07        耳鼻咽喉科专业

□26.      麻醉科                         □50.08        口腔科专业

                                          □50.09        肿瘤科专业

□30.      医学检验科                     □50.10        骨伤科专业

□30.01      临床体液，血液专业           □50.11        肛肠科专业

□30.02      临床微生物学专业             □50.12        老年病科专业

□30.03      临床生化检验专业             □50.13        针灸科专业

□30.04      临床免疫、血清学专业         □50.14        推拿科专业

□30.99      其他                         □50.15        康复医学专业

                                          □50.16        急诊科专业

□31.      病理科                         □50.17        预防保健科专业

                                          □50.99        其他

□32.      医学影像科                    

□32.01      X线诊断科专业               □51.         民族医学科

□32.02      CT诊断专业                  □51.01         维吾尔医学

代码        诊疗科目    床位数             代码        诊疗科目    床位数

□32.03      磁共振成像诊断专业           □51.02         藏医学

□32.04      核医学专业                   □51.03         蒙医学

□32.05      超声诊断专业                 □51.04         彝医学

□32.06      心电诊断专业                 □51.05         傣医学

□32.07      脑电及脑血流图诊断专业       □51.99         其他

□32.08      神经肌肉电图专业

                                          □52.         中西医结合科

人  员  情  况

技术学历结构

年龄结构

仪器设备情况

 * 1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。

     2、地段医院、乡镇卫生院填写2000元以上设备件数。

     3、其他医疗机构（个体诊所、村卫生所）填写500元以上设备件数。

提交文件、证件和上级主管部门意见

审查、主管领导意见、局长核批

核准登记事项

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

 

第二篇：医疗机构申请执业登记注册书示范文本

附表5(范本)

医疗机构申请执业登记注册书

设置单位 深圳市天大投资管理有限公司（盖章） 组建负责人签字 李四

登 记 号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

申请日期 2006 年 01 月 01 日 批准文号 字（ ）第 号

中华人民共和国卫生部制

附表5－1

填表说明

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表5－2隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表5－2所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个

5、附表5－2服务对象 填写要求同4

6、际表5－2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。

7、附表5－3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。

8、附表5－3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动，应填报二级科目。

9、附表5－3开展专科疾病诊疗的机构，如其他诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目，并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。

10、附表5－4在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表5－4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

12、附表5－4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

13、附表5－5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

14、填表5－6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。

15、附表5－6出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

16、附表5－6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

17、附表5－6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

18、附表5－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均住院日

附表5－2 医疗机构简况

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式（1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作（5）其他 （ 3 ） 隶属 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属 关系 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇属

(8)村属 (9)其他 ( 3 )

主管单位名称

服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 ( 4 ) 医疗机构地址 深圳市罗湖区东晓西路20号

备注

附表5-3-1医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“√”

附表5-3-2

附表5－4人员情况

附表5－5 仪器设备情况

注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

附表5－6 上一年度业务工作概况

附表5－7 提交文件、证件和上级主管部门意见

附表5－8 审查、主管领导意见、局长核批

附表5－9 核准登记事项

执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

诊疗科目：

其他项目

核准药品种类：

附表5－10核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

领证人签字： 领证日期： 发证人签字： 发证日期