策勒县人民医院住院病历

姓名： 麦麦提热依木 科 室： 急诊科 床号： 1 住院号： 20102839

主诉：

现病史：

既往史：

个人史：

月经史

婚育史 姓名 麦麦提热依木 住址 策勒县乡镇企业局 性别 男性 工作单位 策勒县乡镇企业局 年龄 67岁 联系人 麦吐送 婚姻 已婚 入院日期 20xx年5月28日13:22 民族 维族 记录日期 20xx年5月28日13:22 籍贯 新疆策勒 供史者 患者本人 职业 退休工人 过敏史 无 阵发性咳嗽，气短4年，尿少，浮肿2年，加重4天 患者自述于4年前开始每年冬春季气候变化时出现阵发性咳嗽，气短症状，痰呈白色粘痰，量少，无脓血性痰，无发热，盗汗，无发作性呼吸困难，每年病情加重时在门诊或在我科住院治疗，使用抗炎，平喘治疗病情好转出院，具体药名不详，近2年以来患者上述症状加重时，伴出现呼吸困难，活动量受限，浮肿，尿量减少，食欲不振，在我科和上级医院多次住院，以肺心病，心衰，低蛋白血症诊断，给抗炎，扩血管，抗凝，利尿，补充蛋白，吸氧等治疗后病情好转，近4天来患者尿少，浮肿症状明显加重，走路，平卧时气短加重，口服利尿药无效，今日来我科以肺心病，慢性肾功能衰竭为初诊收我科住院，发病以来患者精神，饮食，睡眠差，大小便减少。 既往史：既往体健，否认乙肝、结核、伤寒等慢性传染性疾病，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认中毒、输血史，手术、外伤等病史。 出生于新疆策勒，未到过疫区，生活起居条件可，性格平和，饮食平淡，无烟酒等不良嗜好。 无 于20岁结婚，育有4子女，均体健，爱人体健。

策勒县人民医院住院病历

姓名： 麦麦提热依木 科 室： 急诊科 床号： 1 住院号： 20102839

家族史： 父母已故，死亡原因不详，兄妹3人，均体健，否认家族遗传病。

一般情况：

皮肤粘膜：

浅表淋结

头部及其器

官

颈部

胸部

肺脏

心脏

腹部体 格 检 查 体温 36℃ 脉搏 92 次/分 呼吸 23次/分 血压 90/60 mmhg 意识 清楚 体位 被动体位 病容 慢性缺氧病容 体重 卧床 kg 身高 卧床 cm 检查合作 合作 其他 未见异常 色泽 苍白发紫 水中 无 皮疹 无 出血 无 无肿大 外形 无奇形,口唇及舌头明显发紫 听力粗测 正常 结膜 无苍白或充血 巩膜 无黄染 瞳孔 双侧等大正圆,光反射好鼻通气 良好 副鼻窦压痛 无 乳突压痛 无 口腔粘膜 完整 扁桃体 不大 软硬度 软,无压痛 气管位置 居中 甲状腺 不大 颈静脉 怒张 外形 桶状胸 肋间隙 增宽 乳房 无 呼吸运动 稍减弱 叩诊音 过清音 呼吸音 粗 罗音 双肺可闻及湿性罗音 心率 92 次/分 心律 齐 心音 稍低顿 杂音 无 周围血管征 无 外形 平软 蠕动波 无 腹壁紧张度 正常 压痛 无 反跳痛 无 胆囊区 无压痛 肝脏 大,肋下3指宽 脾脏 未触及 肾区叩痛 无 移动性浊音 阴性 肠鸣音 正常

策勒县人民医院住院病历

姓名： 麦麦提热依木 科 室： 急诊科 床号： 1 住院号： 20102839

外生殖器 未查

四肢脊柱 无奇形,活动自如

神经系统 四肢肌力 正常

肌张力

其他 未见异常 正常 巴氏征 阴性 直肠肛门 未查 肌腱反射 存在

辅助检查：心电图示《窦性心律，右室肥厚伴劳损》

病 史 小 结

患者麦麦提热依木,男性,67岁,维族,退休工人,患者因“阵发性咳嗽，气短4年，尿少，浮肿2年，加重4天”入院,入院时查体: T36℃,P:92次/分，R:23次/分，BP:90/60mmhg,发育正常，营养中等，神志清，精神差，头颅五官端正，口唇及舌头明显发紫,颈软，无抗力，颈静脉怒张,胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音，心率92次/分，律齐，未闻及器质性杂音及早博，腹软，肝大，肋下3指宽,脾未触及,移动性浊音阴性，肠鸣音正常，脊柱及四肢无奇形，活动自如，双下肢膝关节以下凹陷性浮肿,生理反射存在，病理反射未引出。

初步诊断：慢性支气管炎并肺部感染

阻塞性肺气肿

慢性肺源性心脏病

低蛋白血症

全心衰 心功能4级

慢性肾功能衰竭

确定诊断: 慢性支气管炎并肺部感染

阻塞性肺气肿

慢性肺源性心脏病 医生签名 麦麦提江

策勒县人民医院住院病历

姓名： 麦麦提热依木 科 室： 急诊科 床号： 1 住院号： 20102839

低蛋白血症

全心衰 心功能4级

慢性肾功能衰竭

确诊日期: 20xx年5月28日

医生签名: 麦麦提江

 

第二篇：肺心病病历

卫生院

入院记录

科室：内科 病室： 床号： 住院号： 姓名： 性别：男 年龄： 岁 民族：汉族 职业：务农 婚姻:已婚 籍贯： 地址：

入院日期：2013.3.7-8:50 记录日期：2013.3.7-11:00 病史陈述者：病人本人 可靠程度：可靠 主诉：因咳、痰、喘10年，伴心累气紧5年，复发加重4天。 现病史： 病人于入院前10年，因受凉致咳嗽、咯痰伴喘息，不伴畏寒及发热，无潮热盗汗。在当地一个体诊所经抗生素治疗有效，以后每逢受凉，以上症状发作，每年以冬春季好发，每次发作持续3月以上，连续2年及以上。5年前，行走后感心累气紧，尤以症状发作时明显，休息后缓解。4天前因受凉致上诉症状加重，无恶心呕吐症状。今由家人送来我院，门诊以“肺源性心脏病”收入我科。病后精神差，食欲减退，睡眠差，体重无明显改变。

既往史：平时体质一般，否认肝炎、结核病史及疫疾、血吸虫病史，预防接种史不祥，否认药物、食物过敏史及外伤手术史、输血史，余各系统回顾无重大疾病史。

个人史：生于本地，否认外地长期居住史及疫区生活史，，不吸烟，偶饮少量酒，无精神创伤及冶游史。22岁结婚，爱人体健，育有3子体健。

家族史：否认家族遗传病及传染病史，家族中无类似病史。

卫生院

入院记录

科室：内科 病室：五 床号： 住院号： 体格检查

T：36.4℃ P：84次/分 R：22次/分 BP：134/86mmHg 发育营养可，步入病房，慢性病容，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无水肿、黄疸、出血及皮疹；浅表淋巴结无肿大；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，球结膜无水肿，乳突无压痛，鼻窦无压痛；口唇红润，无龋齿，牙龈无出血，口腔粘膜无出血及溃疡，咽壁无充血，颈部对称，活动自如，无压痛，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓正常，双侧对称，肋间隙增宽，呈桶状胸，呼吸运动两侧均等，无减弱，语颤无减弱，无摩擦感。双肺叩呈过清音，呼吸音减弱，双肺可闻及少许湿啰音，未闻及干鸣音。心尖博动位置在左锁中线内侧0.5cm第5 肋间隙，范围不弥散。各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感；心界缩小，心率84次/分，律齐，心音 弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无毛细血管搏动征及枪击音。腹部平坦，无胃肠型及肠蠕动波，未见腹壁浅静脉曲张，腹部肌紧张，无压痛及反跳痛，Murphy征阴性。肝、脾肋下未扪及，肝区叩痛阴性，肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间，双肾区无叩痛。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，各关节无红肿；双下肢水肿，压之凹陷。神经系统：生理反射正常，病理反射未引出。

卫生院

入院记录

科室：内科 病室： 床号： 住院号： 辅助检查

X线示：肺纹理增多增粗紊乱。血常规：

WBC:11.0×/L。 初步诊断： 1、肺源性心脏病 医师签名：