XXXXXXXX社区卫生服务站

入院记录 

     姓名：XXX                         出生地：XXX     

     性别：X                            职业：居民

     年龄：XX岁                          文化程度：XX

    婚姻状况：已婚                       入院日期：20##年7月17日                

    民族： X族                           记录日期：20##年7月17日

    病史陈述者：患者本人                 地址：XXXXXXX          

    可靠程度：可靠                       发病节气：       

    主诉： 颈肩部疼痛伴双上肢麻木2⁺年 。

    现病史:患者自诉2⁺年前，无明显诱因出现颈部疼痛，呈刺痛，夜间加重，入睡困难。活动受限，伴双上肢麻木，无上举困难，无头晕，无上肢肌肉萎缩等不适。自行给予药物治疗（具体药物不详），此后每遇劳累后，未行正规治疗，病情时轻时重，今日来我院医治，门诊以" 颈椎间盘突出症 "收入我科住院治疗。

    既往史:(含既往输血史)既往体健。否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认输血及应用血制品史。否认药物、食物及其他过敏史，预防接种史不详。 

    个人史:出生并生活于本地，无外地久居史。无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无传染病接触史，无疫水、疫区及流行病区接触史，无食生鱼、生肉史。否认性病及冶游史。

    婚育史:已婚，夫妻关系和睦，子女身体均健康。

    家族史:否认家族遗传及传染病史.否认家族类似病史。

体 格 检 查

T 36.0℃            P 90次/分              R 18次/分               BP 120/ 82mmHg

    一般情况：发育正常，营养中等，表情自然，步入病房，神志清楚，查体合作，双目有神，面色荣润有光泽，形体适中，体态自如，言语清晰，无特殊气味，舌淡红，苔薄白，脉数。

    皮肤、黏膜及全身浅表淋巴结：全身皮肤粘膜无黄染无出血及瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。

    头部及其器官：头颅无畸形，未扪及包块，五官端正，额纹对称存在，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双眼各方活动自如，眼睑无水肿及下垂。粗测双眼视力正常，无视野缺损。耳廓无畸形，未见疱疹，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测双耳听力正常。鼻外观无异常，鼻道通畅，无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口腔粘膜无出血溃疡，悬雍垂居中，牙齿无脱落，牙龈无出血，咽无充血，扁桃体无肿大，舌肌无萎缩及震颤，伸舌居中。

    颈部：颈软对称，无强直，气管居中，甲状腺无肿大。颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常。肝颈静脉回流征阴性。

    胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，双肺语颤等强，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起及凹陷，无抬举性心尖搏动，叩诊心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。

    腹部：腹部平软，腹壁浅静脉无怒张，未见肠型及蠕动波，触之软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾未扪及，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常，无气过水声，肝脾及双肾区无叩击痛。

    直肠肛门及外生殖器：未查。

    脊柱四肢：详见专科检查。

    神经系统：生理反射存在，病理征未引出，深浅感觉正常，脑膜刺激征阴性

    专科检查：颈椎生理曲度存在，无侧弯畸形，C4—6棘突、棘间隙压痛，放射痛，无叩击痛。以C5—6明显。颈部左方向活动受限，臂丛神经牵拉实验（+），扣顶试验（+），双上肢肌力正常。巴宾斯基征（—），余（—）。

辅助检查： MRI：颈椎间盘突出。

入院诊断: 中医诊断：

                     颈椎病（气滞血瘀）

                            

              西医诊断：颈椎间盘突出症。

   

                                                     医生签名：XX

 

第二篇：颈椎门诊病历

查   体

发育正常/欠佳；体形（适中/肥胖/略胖/较瘦）；（自主/被动/强迫）体位；步态（正常/跛行/颤抖/慌张/）；血压：    /       mmHg；心率：    次/分

颈段外观：长短粗细（适中、细长、短粗）。颈段（竖直、向左/右倾斜或侧弯，其侧弯弧点在第  椎体）。项中央沟（存在/消失），椎旁两侧肌腹（对称，左/右侧的肌腹比对侧轻度/明显增高/减低），左/右侧比对侧高约   公分；颈段生理曲度（存在/变浅/变直，颈   ~   节段局限性后凸变形，后凸弧点在第  颈椎棘突）；颈胸段呈（顺畅的生理连线、圆形/坡形/阶梯状后凸）；皮肤（无破损/见手术疤痕长约    公分）。

颈段前曲   度时，项韧带的张力（未异常/略增高/增高/呈条索状增高）；椎旁两侧的肌张力（对称，左/右侧的肌张力比对侧轻度/明显增高/减低），颈  ~  的（棘突/横突/椎旁肌腹）（有/无）压痛点。颈  ~  棘突的皮下（无/可触及索条状/囊状/结节状）的异常，其大小如（绿豆、黄豆、蚕豆、花生米）状，并（有/无轻/重）按压痛。按压颈   （棘突/横突）的压痛点/组织异常的部位时，患者所诉的      症状（缓解/略减轻/明显减轻/加重）。

颈段向① ② ③ ④ ⑤ ⑥方向的活动弧线（顺畅/变直/变浅/）。颈段向① ② ③ ④ ⑤ ⑥方向活动时，患者所诉的              症状减轻，向① ② ③ ④ ⑤ ⑥方向活动时，主诉的             症状加重，用力按住颈段的                    部位时，该症状（减轻/加重/无变化）。

双上肢等长，两侧的肌力与肌张力（不/对称），左/右侧（三角肌/冈上肌/冈下肌/肱二、三头肌/虎口肌/大、小鱼肌/掌骨间肌）部位的肌力或肌张力比  侧（增高/减低/萎缩）。（手部尺/桡侧、胸部/腹部）皮肤的（痛/温/触觉）两侧（对称/左/右侧）比对侧（迟钝、灵敏、消失）。中指尖上25cm的肢体周径：左侧  cm；右侧  cm，肩、肘、腕关节的活动范围（未异常/活动障碍）。

左/右肩/肘/腕/的（肩前/肩峰/肩后侧/冈上肌/肘外侧/腕部）无/有固定的压痛。按压痛点时，肩/肘/腕/的疼痛（减轻/加重），活动度（减小/略增大/明显增大）

颈段挤压试验：（--/+）；分离试验：（--/+）；旋颈试验：（--/+）；臂丛牵拉试验：左侧（--/+），右侧（--/+）；直臂抬高试验：左侧（--/+），右侧（--/+）；拇食指夹纸试验：左侧（--/+），右侧（--/+）；颈胸矫形试验：（--/+）。双手握拳疲劳试验：左侧   次，右侧   次；上肢上举疲劳试验：左侧   次，右侧   次；睁闭眼试验：左侧   次，右侧   次。

数字记忆力试验：  位数字；霍夫曼氏征：左（--/+）、右侧（--/+）；巴宾斯基氏征：左(--/+)、右(--/+)；上、中、下腹壁反射：（引出/未引出）；髌（踝）震挛：左(--/+)、右(--/+)。膝腱反射：左/右侧（亢进、活跃、减弱、消失）。足跟行走试验：（--/+）；足尖行走试验；（--/+）；平衡木行走试验：（--/+）；

颈段X线片报告：     年  月  日检查：颈段各椎体外观形态（未见异常/C  椎体楔形变）；各椎间隙（基本等高/C  ~  椎间隙轻度/中度/明显狭窄）；各椎体后缘连线（顺畅/C  ~  椎体呈阶梯样改变）；C  ~  椎体的钩椎关节（增高变尖/增粗增高）。

颈段弧弦距：   mm；枢胸间距：  mm；颈胸段后凸角   ⁰。

CT或MRI报告：                            年  月  日检查：

颈段外观与影像检查图如下：

临床初步诊断：

落枕（韧带扭伤型/肌筋膜炎型/椎后关节紊乱型/混合型）

项韧带急性扭伤/劳损性肥厚

创伤性/退变性颈椎病（颈型/椎动脉型/神经根型/交感神经型/脊髓型）

肩峰下滑囊炎/肱二头肌腱鞘炎/冈上肌劳损/冈下肌劳损

颈性肩痛/高血压/椎体外系损害/颈肩综合症/颈腰综合症

                                           医师签字：

病程记录

年  月  日

患者      、性别 男/女、年龄  岁，因主诉         於  年 月 日经门诊治疗，临床诊断：                

病历特点：

①、

②、

③、

④、

⑤、

⑥、

诊断依据：

①、

根据以上病历特点中的    可作该病的诊断；

②、

根据以上病历特点中的    可作该病的诊断；

③、

根据以上病历特点中的    可作该病的诊断；

其治疗方法和观察要点如下：

①.

②.

③.

④.

⑤.

今日患者首次治疗，选取颈  ~  的（棘突/棘突旁、肩峰前/后/压痛点）用（直刺/斜刺）进针，进针深度约   寸，患者感到有（痛感/胀感/酸胀感）时停针，留针   分钟其间行针   次，取针后，患者感觉原症状（明显减轻、略有减轻、加重、无变化）；压痛的程度与针刺前比较（略减轻、明显减轻、已缓解、加重、无变化）。

定向药透治疗   分钟后，治疗深部（无/出现）有效治疗指标，顺利治疗结束后，患者感觉原有的症状（明显减轻、略有减轻、加重、无变化）；尤其治疗前做                  活动出现的疼痛，治疗后（明显减轻、略有减轻、加重、消失、无变化）；

治疗后出现的症状加重或又出现的            症状，再行          治疗后，其症状（消失/明显减轻/略有减轻/加重/无变化）。向患者讲述其病情和治病与治痛的关系，患者已明白两者的关系并愿意配合治疗；今日教患者躯干肌锻炼的方法并嘱其按规定的要求进行锻炼，明日复诊。

医师签字：

年月日

今日颈段/颈胸段治疗第  天，患者诉治疗前的           症状，现已（减轻/明显减轻/缓解）；伏案工作的时间已由   分钟延长到   分钟；颈前屈由   度增加到   度；颈胸段的后凸弧度比治疗前已明显减小。并

医师签字：

年月日              主任查房记录

今日主任查房，又进一步询问了患者的病史和症状，目前患者的颈段/颈胸段治疗已第  天，患者诉    症状（减轻/明显减轻/加重/无改变），主任查房嘱：

按主任医嘱，今日给患者进行         治疗，并观察         症状与体征的变化。

医师签字：

年月日              特殊治疗记录

今日颈段/颈胸段治疗第  天，患者仍诉     部位的疼痛，做    活动使疼痛出现/加重，查体可见      异常，分析此疼痛/症状可能因         原因所引起，故采用           治疗。

患者取坐位/俯卧位，标定治疗中心的位置和观察指标，常规消毒皮肤，选取   器械，治疗过程中患者有    反应，观察指标已发生                   变化。结束治疗后，患者诉其疼痛减轻/缓解/无变化，异常体征发生  变化。嘱患者注意    事项。

医师签字：

年月日         治疗小结/出院小结/疗效评定

患者     、性别    、年龄    岁，因主诉                  於    年  月   日来诊接受治疗，经过颈段/颈胸段的针刺和药透共计   天的治疗，其症状和体征已发生以下变化：

1、症状：患者入院时的           症状，现（消失/明显减轻/略减轻/无变化）；原不能完成的            活动/动作，现已能（顺利/比较顺利）完成。

2、体征：颈段（变直/后凸/加深）的生理弧度已发生改变；原        部位的压痛点，现（消失-明显减轻-无变化）；左/右侧手部尺/桡侧的皮肤痛觉由迟钝/灵敏变为略迟钝/对称；原        异常体征现已恢复至        状态。

3、各项检查和影像对比测量结果如下表：

其对照外观像和影像对照检查片如下：

患者仍诉          部位有      症状，影响      活动，查体可见           异常体征，下一步应重点治疗          部位，配合                 治疗。

依据患者的临床表现和疗效评定标准，其疗效判定结果为：（优、良、可、差）。由于患者还有      症状和     异常体征，出院后应继续采取治疗方法，并注意以下事项。

①

②

③

医师签字：