阆中市鹤峰医院住院记录

姓名： 出生地：

年龄：29岁 单位：

性别：女性 常住地址：

婚况：已婚 入院时间：20xx年11月14日 10：40AM

民族：汉 病史采集时间：20xx年11月14日 11：30AM 职业：职员 病史陈述者：患者本人

发病节气：

主诉：头痛，头晕伴左上肢麻木一周。

现病史：患者自诉于一周前无明显诱因出现头痛，头晕伴左上肢麻木，当时未能引起重视，故未行任何检查及治疗，后因症状逐渐加重，并出现口唇及舌头麻木，故于20xx年11月10日来我院门诊求治，测血压正常，经诊查及X线检查，以“颈椎病”收住，入院症见：患者神清，精神可，头晕，头痛伴左上肢麻木，发病前无发热、恶寒、流涕、咽痛等症，亦无潮热盗汗症状，納食可，二便调，夜间休息可。

既往史： 既往体质较弱，否认有肝炎，肺结核及伤寒病史。B超检查发现慢性胆囊炎病史2年。否认有糖尿病及心血管疾患，否认有地方病及职业病史，否认有外伤史，手术史，输血史及中毒史。

个人史：出生于本地，生活工作至今，居住条件尚好，住地无潮湿之癖，性格随和，无地方病区及疫区居住史，无烟酒嗜好，饮食无偏嗜，无毒物，粉尘、放射性物质及传染病接触史。

过敏史：否认有药物，食物及花粉过敏史。

月经史：15岁初潮， 3-5/28-30天，末次月经11月初，月经量多、质正常，无痛经、崩、漏史，无带下病史。

婚育史：适龄结婚，孕0产0，爱人体健。

家族史：父母均健康，否认有家族性遗传病史，家庭成员中无传染病史。

体 格 检 查

T：36.6℃ P：78次/分 R：19次/分 BP：115/78mmHg 神志清楚，发育正常，营养良好，表情自然，双目有神，形体适中，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，舌质淡红，苔薄白，脉弦。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无疖肿，耳、鼻道通畅，未见异常分泌物溢出。唇红，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未见颈静脉怒张。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界不正常，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，莫菲氏征（-），麦氏点无压痛，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，双肾无叩痛，脊柱、四肢见专科，前后二阴未查，排泄物刻下未见，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未

引出。

专科情况：

脊柱外观正常，无明显侧弯及后凸畸形。颈椎无明显压痛，椎间孔挤压试验（+），臂丛神经牵拉试验：左（+），右（—），加强试验：左（+），右（—），余肢外观正常无明显畸形，活动灵活。

辅助检查：

我院20xx年11月10日X线片示：颈椎骨质未见明显异常。

其余相关辅助检查单已开出，待回报。

初步诊断：

中医诊断：眩晕

气血亏虚

西医诊断：颈椎病 混合型

住院医师：

主治医师：

鹤峰医院首次病程记录

2006-11-14 10：40Am

患者 ，女性，29岁，因“头痛，头晕伴左上肢麻木一周余”，门诊于20xx年11月14日10：40Am以“颈椎病”收住我科。

患者自诉于一周前无明显诱因出现头痛，头晕伴左上肢麻木，当时未能引起重视，故未行任何检查及治疗，后因症状逐渐加重，并出现口唇及舌头麻木，故于20xx年11月10日来我院门诊求治，测血压正常，经诊查及X线检查，以“颈椎病”收住，入院症见：患者神清，精神可，头晕，头痛伴左上肢麻木，发病前无发热、恶寒、流涕、咽痛等症，亦无潮热盗汗症状，納食可，二便调，夜间休息可。 既往体健，否认有肝炎，肺结核及伤寒病史，否认有药物，食物及花粉过敏史。

体 格 检 查

T：36.6℃ P：78次/分 R：19次/分 BP：115/78MMHG 神志清楚，发育正常，营养良好，表情自然，双目有神，形体适中，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，舌质淡红，苔薄白，脉弦。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无疖肿，耳、鼻道通畅，未见异常分泌物溢出。唇红，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未见颈静脉怒张。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界不正常，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，莫菲氏征（-），麦氏点无压痛，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，双肾无叩痛，脊柱、四肢见专科，前后二阴未查，排泄物刻下未见，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：

脊柱外观正常，无明显侧弯及后凸畸形。颈椎无明显压痛，椎间孔挤压试验（+），臂丛神经牵拉试验：左（+），右（—），加强试验：左（+），右（—），余肢外观正常无明显畸形，活动灵活。

辅助检查：

我院20xx年11月10日X线片示：颈椎骨质未见明显异常。

其余相关辅助检查单已开出，待回报。

中医辨病辩证依据与鉴别诊断：

患者张晓明，女性，29岁，因“头痛，头晕伴左上肢麻木一周余”收住。入院症见：患者神清，精神可，头晕，头痛伴左上肢麻木，发病前无发热、恶寒、流涕、咽痛等症，亦无，潮热盗汗，納食可，二便调，夜间休息可。既往体质较弱，月经量多。舌质淡红，苔薄白，脉沉细，四诊合参，本病当属祖国医学“眩晕”范畴，患者因素体单薄，后天调摄不足，脾为后天之本，主运化，气血生化

之源，脾虚则气血亏虚，气虚则清阳不展，血虚则脑失所养，故而出现头痛，头晕症状，气血亏虚，不能濡养四肢筋脉、肌肉，故而出现左上肢麻木。脾虚，血失所统，故见月经量多。故本病应辨为气血亏虚之症，而舌质淡红，苔薄白，脉沉细均为气血亏虚之象。病位在清窍，病性属虚。

中医鉴别诊断：本病应与头痛相鉴别，眩晕常见伴有头痛，其主次轻重临床当加以区别。一般而言，头晕以头昏眼花为主，而头痛则以头部疼痛为主要症状，在病因上，眩晕以内伤为主，头痛则涉及外感、内伤两个方面，在病机性质上，头痛以实证多见，头晕以虚证多见，可以鉴别。

西医诊断依据与鉴别诊断：

1．头晕头痛伴左上肢麻木一周

2．颈椎无明显压痛，椎间孔挤压试验（+），臂丛神经牵拉试验：左（+），右（—），加强试验：左（+），右（—）。

3．我院X线片提示：颈椎骨质未见明显异常。

本病应与颈部软组织损伤相鉴别，二者均为颈部疾患，但后者有外伤史，有颈部疼痛及颈部活动受限，但无头痛头晕及上肢麻木，二者可从病史、体征给予鉴别。

初步诊断：

中医诊断：眩晕

气血亏虚

西医诊断：颈椎病 混合型

治疗计划：

1．骨科护理常规，二级护理

2．普食

3．0.9%生理盐水250ml加血塞通15ml 静点，每日1次

0.5%葡萄糖 250ml加瑞智宁40ml静点，每日1次

4．中医手法治疗 3次/日

5．积极完善相关检查

6．辩证调护：畅情志，保暖。

住院医师：

阆中鹤峰医院病程记录

2006-11-15 10:20Am

患者一般情况尚好，生命体征平稳，纳食佳，二便自调，夜间休息可，自诉头痛，头晕伴左上肢麻木，余无其他不适.治疗以“营养神经、颈椎床头牵引、益气养血、中医手法治疗”综合治疗方案。，续观。

记录

2006-11-16 10Am

患者入院第三日，患者一般情况尚好，生命体征平稳，纳食佳，二便自调，夜间休息可。自诉头痛症状已缓解，头晕无明改善，左上肢麻木较前减轻，余无其他不适、继续观擦治疗

记录。

2006-11-17 10Am

今日查房，患者入院7日，，患者一般情况尚好，生命体征平稳，纳食佳，二便自调，夜间休息可。自诉头痛症状已消失，左上肢麻木较前明显减轻，仍感头晕，但较前已有减轻，余无其他不适，.诊断明确。中医诊断：眩晕，西医诊断：颈椎病（混合型）2.治疗以“营养神经、颈椎床头牵引、益气养血、中医手法治疗”综合治疗方案。回家继续吃药续观。

记录

 

第二篇：颈椎病病历模板

卫生院病历记录

姓名： 邓** 科室：外科 住院号:**

入 院 记 录

姓 名：邓**

年 龄：45岁

民 族：汉族 性 别：男 婚 姻：已婚 职 业：务农

住 址：云南省镇雄县

记录时间：2011-09-19 20：00

可靠程度：可靠 出生地：云南镇雄 2011-09-19 20：00 病史叙述者：患者本人

主诉：右手拇指及食指麻木10天

现病史：10天前患者受凉后感肩部疼痛，并从肩至手麻木，以拇指及食指最显著。5年前无明显诱因腰部在坐位站起时疼痛，活动后可从事任何工作，后逐渐发展到两臀部及右大腿外侧，右大腿外侧麻木，最近一年向上发展感颈肩背不适，尤其右侧明显。3天前来医院理疗治疗，无明显改善。最近大便次数增多，曾在滕州市中医院检查，无明显异常。20+天前颈椎X光片示项韧带钙化。为求系统诊治，求治于我院。门诊以“椎管外软组织损害性颈肩痛和腰腿痛”收入我科。入院来患者精神好，饮食可，睡眠欠佳，二便未解。

既往史：否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史，否认外伤史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。否认毒物及放射线物质接触史，按计划预防接种。

个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区，无烟酒嗜好，生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。

婚育史：适龄结婚，育有1女3儿，均体健。

家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。否认类似病史及遗传病史。

体 格 检 查

T： 38.2℃ P： 78次/分 R： 20次/分 Bp： 89/56 mmHg

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卫生院病历记录

姓名： 邓** 科室：外科 住院号:****

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围3cm2，强度正常。心前区无震颤，无心包摩擦感。心界叩诊向左下扩大。HR100次/分，律齐，心音强度正常，A2＞P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率100次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。无气过水音及金属音，无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉

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卫生院病历记录

姓名： 邓** 科室：外科 住院号:****

萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征阴性。

外科情况：颈脊柱无侧凸，有后凸変直。前屈、后伸、左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，引出头晕和头颈痛加重。双枕颈部和肩胛骨背面的压痛点高度敏感；双锁骨上窝和背部压痛点均轻度敏感。颈脊柱X线常规摄片提示项韧带钙化。在上述压痛点上行强刺激推拿后，可使症状部分暂时减轻。腰脊柱外观无畸形。直腿弯腰指尖距地20cm有僵腰，直腿伸腰部分受限，两者均引出腰骶痛加重。直腿抬高左右各80°，均引出臀部不适和下肢后侧吊紧感。腰部X光片示腰椎骨质增生。

辅助检查：

（本院2013-06-07）颈部、腰部平片示：颈部项韧带钙化，腰椎骨质增生。

初步诊断：椎管外软组织损害性颈肩腰腿痛

记录者：

2013-06-08 11：00

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卫生院病历记录

姓名： 邓** 科室：外科 住院号:**** 2013-06-08 09：00 首次病程记录

一、病例特点：1.患者男性，45岁，因右手拇指及食指麻木10天入院。

2. 10天前患者受凉后感肩部疼痛，并从肩至手麻木，以拇指及食指最显著。5年前无明显诱因腰部在坐位站起时疼痛，活动后可从事任何工作，后逐渐发展到两臀部及右大腿外侧，右大腿外侧麻木，最近一年向上发展感颈肩背不适，尤其右侧明显。3天前来医院理疗治疗，无明显改善。最近大便次数增多，曾在滕州中医院检查，无明显异常。

3.体查：T：38.2℃ P：78次/分 R：20次/分 Bp： 89/56 mmHg颈脊柱无侧凸，有后凸変直。前屈、后伸、左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，引出头晕和头颈痛加重。双枕颈部和肩胛骨背面的压痛点高度敏感；双锁骨上窝和背部压痛点均轻度敏感。颈脊柱X线常规摄片提示项韧带钙化。在上述压痛点上行强刺激推拿后，可使症状部分暂时减轻。腰脊柱外观无畸形。直腿弯腰指尖距地20cm有僵腰，直腿伸腰部分受限，两者均引出腰骶痛加重。直腿抬高左右各80°，均引出臀部不适和下肢后侧吊紧感。腰部X光片示腰椎骨质增生

4.辅助检查：

（本院2013-06-07）颈部、腰部平片示：颈部项韧带钙化，腰椎骨质增生。

二、初步诊断：椎管外软组织损害性颈肩腰腿痛

三、诊断依据：1、患者男性，45岁；右手拇指及食指麻木10天。

2、有明显诱因起病，进展快；

3、体查：颈脊柱无侧凸，有后凸変直。前屈、后伸、左右侧屈

和左右旋转等活动功能部分受限，引出头晕和头颈痛加重。双枕颈部和肩胛骨背面的压痛点高度敏感；双锁骨上窝和背部压痛点均轻度敏感。颈脊柱X线常规摄片提示项韧带钙化。在上述压痛点上行强刺激推拿后，可使症状部分暂时减轻。腰脊柱外观无畸形。直腿弯腰指尖距地20cm有僵腰，直腿伸腰部分受限，两者均引出腰骶痛加重。直腿抬高左右各80°，均引出臀部不适和下肢后侧吊紧感。腰部X光片示腰椎骨质增生

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卫生院病历记录

姓名： 邓** 科室：外科 住院号:****

四、鉴别诊断：（1）肩周炎：肩周炎俗称凝肩，是肩周肌、肌腱、滑囊、关节囊慢性损伤性炎症。因关节外粘连，临床以肩关节活动时疼痛、功能受限为主要特征。颈椎病可引发肩部牵涉痛因原发病长期不愈而使肩部肌持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的肩周炎。有自然病程，一般在1年左右能可自愈，但若不配合治疗和功能锻炼即使自愈也将遗留不同程度的功能障碍。痛点局限时，可局部注射醋酸泼尼松龙，能明显缓解疼痛。

（2）腕管综合征：腕管容积相对或绝对增加（腱鞘炎和肌腱炎最常见），导致腕管内压力增加卡压正中神经产生一系列症状和体征称腕管综合征。腕管综合征体征在腕远端，神经根型颈椎病神经损害除手指，尚有前臂屈肌运动障碍，屈腕试验和Tinel征阴性。电生理检查有明显区别。

（3）胸廓下口综合征：包括前斜角肌综合征、肩锁综合征及肋锁综合征。是由先天性畸形、外伤瘢痕、骨痂或肿瘤压迫臂丛神经或锁骨下血管而出现的神经、血管症状。斜角肌收缩、增大胸腔压力（挺胸深吸气）及改变患侧上肢位置（过度外展肩部或向下牵引上肢）时，可诱发或加重症状。X-ray可发现颈肋、锁骨与第1肋骨间隙狭窄。锁骨下血管造影有助于诊断。Andson征阳性，即患者端坐，头略向后仰并转向患侧，深吸气后屏住呼吸，检查者略施阻力，患侧桡动脉搏动减弱或消失为阳性。

五、诊疗计划：1、查血常规、肝肾功电解质、凝血四项，完善各项辅助检查。

2、给予脱水、活血消肿及营养神经药物。

3、积极术前准备，拟行银质针经皮骨骼肌松解术。

2013-06-09 09：00 主治医师查房记录

今随主治医师查房，患者仍诉腹痛，无明显缓解。郭涛主治医师详细询问病史和仔细体查病人后，认为目前患者病情特点如下：患者邓**，男，45岁，因右手拇指及食指麻木10天入院，查体：T：36.6℃，P：79次/分，R：20次/分，Bp：117/60 mmHg。颈脊柱无侧凸，有后凸変直。前屈、后伸、左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，引出头晕和头颈痛加重。双枕颈部和肩胛骨背面的压痛点高度敏感；双锁骨上窝和背部压痛点均轻度敏感。颈脊柱X线常规摄片提示项韧带钙化。在上述压痛点上行强刺激推拿后，可使症状部分暂时减轻。腰脊柱外观无畸形。直腿弯腰指尖距地20cm有僵腰，直腿伸腰部分受限，两者均引出腰骶痛加重。直腿抬高左右各80°，均引出臀部不适和下肢后侧吊紧感。腰部X光片示腰椎骨质增生 。 根据病史、体查及辅查，郭涛主治医师认为目前主要诊断考虑：椎管外软组织损害性颈

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卫生院病历记录

姓名： 邓** 科室：外科 住院号:**** 肩腰腿痛。需与以下疾病鉴别诊断：腕管综合征：腕管容积相对或绝对增加（腱鞘炎和肌腱炎最常见），导致腕管内压力增加卡压正中神经产生一系列症状和体征称腕管综合征。腕管综合征体征在腕远端，神经根型颈椎病神经损害除手指，尚有前臂屈肌运动障碍，屈腕试验和Tinel征阴性。电生理检查有明显区别。胸廓下口综合征：包括前斜角肌综合征、肩锁综合征及肋锁综合征。是由先天性畸形、外伤瘢痕、骨痂或肿瘤压迫臂丛神经或锁骨下血管而出现的神经、血管症状。斜角肌收缩、增大胸腔压力（挺胸深吸气）及改变患侧上肢位置（过度外展肩部或向下牵引上肢）时，可诱发或加重症状。X-ray可发现颈肋、锁骨与第1肋骨间隙狭窄。锁骨下血管造影有助于诊断。Andson征阳性，即患者端坐，头略向后仰并转向患侧，深吸气后屏住呼吸，检查者略施阻力，患侧桡动脉搏动减弱或消失为阳性。故暂不考虑以上诊断。治疗上郭涛主治医师指示：完善术前准备及相关检查，拟行银质针经皮骨骼肌松解手术治疗。以上指示均遵照执行。

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