行政复议调查笔录

（受理编号：[201 ] 号）

调查时间：201 年 月 日 时 分至 时 分

调查地点： 调查人： 记录人： 被调查人姓名: 性别: 民族: 年龄： 岁

单位： 职业： 住址： 调查情况（问、答或观察情况）：

问：我们是肃南县政府法制办工作人员，现就 向你调查相关事宜，你需要对你的相关言论负法律责任，不得做假证、伪证或者说谎。你听清楚了吗？

答： 注：1、本也不够用，可接用笔录纸副页；2、最后也应有调查人被调查人签名。重要的调查笔录，被调查人要在每一页签名。

（共 页，第 页）

调查笔录纸副页

注：1、本也不够用，可接用笔录纸副页；2、最后也应有调查人被调查人签名。

重要的调查笔录，被调查人要在每一页签名。

（共 页，第 页）

 

第二篇：调查笔录

调 查 笔 录

时间 20xx年12月12日 地点 周兰家中

事由 申请人周兰申请调解与妈妈郭女士之间的家庭纠纷 参加人 陈怀志、张木超 被调查人 周兰、郭某某 笔录：我们是亲情调解委员会调解员陈怀志、张木超，受周兰的申请，

来调解周兰与郭女士有关家庭的纠纷，现依法向您展开调查，根据《中

华人民共和国人民调解法》第二十三、二十四条之规定，你享有下列

权利：选择或接受人民调解员；接受调解、拒绝调节或者要求终止调

解；要求调解公开进行或者不公开进行；自主表达意愿、自愿达成协议。你要履行下列义务：如实陈述纠纷事实；遵守调解现场秩序，尊

重人民调解员；尊重对方当事人行使权利。请问你听清楚了吗？有问题没有？ 调查人：小周，你和妈妈之间的关系如何？

周兰：感觉妈妈不像正常妈妈那样对我，我感觉不到一点母爱。她很

怨恨我的家人（奶奶和姑姑），我不想妈妈一见到我就说我的家人不好，什么的。想申请调解我们之间比较尴尬的关系。 调查人：那么郭女士，小周说的，是这样吗？ 郭女士：是的，以前我在他们家，她奶奶和姑姑她们经常折磨我。曾经她奶奶还把我吊起来打我。

调查人：那你（郭女士）怨恨他们家吗？ 郭女士：对她们有恐惧感，接受不了她们这样对我。 调查人：那你们接受调解吗？ 郭女士：接受。 周兰：嗯嗯，没问题。 如果没有问题，请签名。

被调查人 （签名）

参加人 （签名）

调查人（签名） 记录人（签名） 日