上级医师查房记录本(主任或副主任医师、科主任) ?
?书写要求: 要求记录查房时间、病室、床号、患者姓名、性别、年龄、住院病情、诊断、查房者姓名、职称,着重记录上级医师对下级医师的指导,提出指导性意见。
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?从以下六方面查房: 1.检查病历书写质量,提出来修改意见 2.审查疑难病及急危重证的诊断和治疗计划 3.对重大手术方案,检查术前准备情况,提出指导意见 4.解决主治医师(住院医师)提出的诊疗问题,对诊断不明确的病例能提出进下确诊思路和方法。
?5.对是否作出特殊检查做出决定,对病人进一步的询问和检查。
?6.对下级医师在治疗原则、用药方面提出指导性意见,对病因、发病机理、预后进行分析评估,对疑难病提出指导性参考文献。
———科三级医师名单
医师(住院医师):
主治医师:
副主任医师
科主任(副主任)
首次病程记录(模板)
2013-01-02 12:30:25
患儿于博锴,男,1岁7个月,以“咳嗽5天,加重2天”为主诉于2013-01-02 12:30:25由门诊以“支气管炎”诊断收住入院。
病例特点:
1.(略)
2.(略)
3.(略)
4.辅助检查:(有相关检查必须写。若入院时无相关检查应写:相关辅助检查已开出,待回报。)
拟诊讨论:
中医辨病辨证依据:患儿为稚阴稚阳之体,形体娇嫩,腠理疏松,且肺常不足,卫表不固,易受外邪侵袭。肺为娇脏,位于上焦,首先受之。目前季节以寒邪为主,但小儿阳常有余,阴常不足,感邪后很快化热,故目前以热为主。热邪犯肺则使肺失宣肃,故见咳嗽。咽喉为肺胃之门户,热邪结聚于此,故见咽赤。舌质红,舌苔白厚,指纹浮紫均为风热之象。四诊合参,当属中医咳嗽范畴,本病病位在肺,证属风热犯肺,其病机为肺失宣肃,肺气上逆。预后良好。
西医诊断依据:
1. (略)
2. (略)
3. (略)
4.辅助检查:相关辅助检查已开出,待回报。
中医鉴别诊断:
1. 本病可与哮病相鉴别:哮病以咳嗽、呼气相延长、哮鸣音为主症,多数无发热症状,常反复发作,多有过敏史,双肺听诊以哮鸣音为主。追问患儿家长,本次为患儿第二次发病,且患儿肺部听诊以湿啰音为主,故可排除。
2. 本病可与顿咳相鉴别:顿咳以阵发性痉挛性呼吸困难为主,日轻夜重,进行性加重,咳毕有鸡鸣样回声,甚则呕吐痰涎,病程较长,有传染性,可引起流行。本病可排除。
西医鉴别诊断:
1.本病可与支气管异物相鉴别:吸入异物可使支气管完全或不完全堵塞而致肺不张或肺气肿,继发感染则类似肺炎或合并肺炎。但根据异物吸入史,突然出现呛咳以及胸片可鉴别。本例患儿不支持。
2.本病可与肺结核相鉴别:婴幼儿活动性肺结核表现为发绀、气促,但肺部体征阴性。一般有结核接触史,结核菌素试验阳性,血清结核抗体检测以及胸片可鉴别。本例患儿可排除。
初步诊断:
中医诊断:咳嗽
风热犯肺
西医诊断:急性支气管炎
诊疗计划:
1. 儿科常规护理,I级护理。
2. 陪护一人,防跌伤、防坠床,清淡饮食。
3. 完善相关检查(血、尿、便常规,胸片)以明确诊断。
4. 西医治疗:
① 止咳化痰:注射用盐酸溴己新葡萄糖注射液 3mg 静滴 每日
一次;
② 抗感染:注射液用头孢噻肟 0.6g 静滴 每12h一次;
③ 抗病毒:利巴韦林注射液 0.1g 静滴 每日一次。
5. 中医治疗:
① 清热解毒:喜炎平注射液 2ml 静滴 每日一次;
② 化痰止咳:鱼腥草止咳糖浆 8ml 口服 每日三次;
③ 辅以耳穴压豆治疗以调理脾胃、止咳化痰,每次按压30s,每天
3-5次,3-7天更换一次,双耳交替。穴位贴敷(天突、膻中、肺俞、膏
肓)加强止咳化痰功效;
④ 拟明日予中药汤剂口服,以疏风宣肺、止咳化痰,处方以桑菊饮
加减,具体方示如下:
桑叶8g 连翘8g 薄荷6g(后下) 金银花12g
黄芩6g 前胡8g 蜜紫菀8g 瓜蒌皮8g
款冬花8g 紫苏叶8g 炒白术10g 焦山楂10g
X5剂 水煎服
煎药方法:头煎加水300ml,煎20分钟,取汁200ml,二煎加水200ml,煎半小时,取汁100ml,两煎混合分2次饭后温服。
医师签名:
要求:住院当天所有开出的医嘱必须都在首次病程中有反应。包括相关辅助检查及治疗。
XX主治医师查房记录
2013-01-03 10:30:25
今日XX主治医师查房,病史汇报:患儿于博锴,男,1岁7个月,以“咳嗽5天,加重2天”为主诉收住入院。【其母代诉,患儿于5天前受凉后出现咳嗽,每次1-2声,干咳无痰,家长自行给予“蒲地兰消炎口服液1/2支 日3次、小儿止咳糖浆2勺 日3次”口服,患儿症状未有明显好转。昨日重复受凉后患儿咳嗽症状加重,每次3-4声,并出现流清涕。为求进一步系统诊治,今日就诊于我院门诊,门诊以“支气管炎”收住我科,刻下症见:患儿神志清,精神差,咳嗽,无痰,无恶心、呕吐,无发热,纳食差,睡眠不佳,大小便正常,舌质红,舌苔白厚,指纹浮紫。】【查体内容】。【辅助检查内容】。XX主治医师查房后指示:患儿为稚阴稚阳之体,形体娇嫩,腠理疏松,且肺常不足,卫表不固,易受外邪侵袭。肺为娇脏,位于上焦,首先受之。目前季节以寒邪为主,但小儿阳常有余,阴常不足,感邪后很快化热,故目前以热为主。热邪犯肺则使肺失宣肃,故见咳嗽。咽喉为肺胃之门户,热邪结聚于此,故见咽赤。舌质红,舌苔白厚,指纹浮紫均为风热之象。四诊合参,属中医咳嗽范畴,本病病位在肺,证属风热犯肺,
其病机为肺失宣肃,肺气上逆。预后良好。本病可与以下疾病相鉴别:本病可与哮病相鉴别:哮病以咳嗽、呼气相延长、哮鸣音为主症,多数无发热症状,常反复发作,多有过敏史,双肺听诊以哮鸣音为主。追问患儿家长,本次为患儿第二次发病,且患儿肺部听诊以湿啰音为主,故可排除。本病可与顿咳相鉴别:顿咳以阵发性痉挛性呼吸困难为主,日轻夜重,进行性加重,咳毕有鸡鸣样回声,甚则呕吐痰涎,病程较长,有传染性,可引起流行。本病可排除。目前诊断:中医诊断:咳嗽--风热犯肺 西医诊断:急性支气管炎 治疗上,予儿科常规护理,I级护理,防跌伤、防坠床,清淡饮食,完善相关检查(血、尿、便常规,胸片)以明确诊断。予盐酸溴己新、鱼腥草止咳糖浆化痰止咳,予头孢噻肟抗感染,予利巴韦林抗病毒,予喜炎平清热解毒,辅以耳穴压豆治疗以调理脾胃、止咳化痰,每次按压30s,每天3-5次,3-7天更换一次,双耳交替。穴位贴敷(天突、膻中、肺俞、膏肓)加强止咳化痰功效。今日予中药汤剂口服,以疏风宣肺、止咳化痰,处方以桑菊饮加减,具体方示如下:
桑叶8g 连翘8g 薄荷6g(后下) 金银花12g
黄芩6g 前胡8g 蜜紫菀8g 瓜蒌皮8g
款冬花8g 紫苏叶8g 炒白术10g 焦山楂10g
X5剂 水煎服
煎药方法:头煎加水300ml,煎20分钟,取汁200ml,二煎加水200ml,煎半小时,取汁100ml,两煎混合分2次饭后温服。
XXX(副)主任医师查房记录
2013-01-04 10:30:25
今日XXX(副)主任医师查房,病史汇报:患儿于博锴,男,1岁7个月,以“咳嗽5天,加重2天”为主诉收住入院。【其母代诉,患儿于5天前受凉后出现咳嗽,每次1-2声,干咳无痰,家长自行给予“蒲地兰消炎口服液1/2支 日3次、小儿止咳糖浆2勺 日3次”口服,患儿症状未有明显好转。昨日重复受凉后患儿咳嗽症状加重,每次3-4声,并出现流清涕。为求进一步系统诊治,今日就诊于我院门诊,门诊以“支气管炎”收住我科,刻下症见:患儿神志清,精神差,咳嗽,无痰,无恶心、呕吐,无发热,纳食差,睡眠不佳,大小便正常,舌质红,舌苔白厚,指纹浮紫。】【查体内容】。【辅助检查内容】。XXX(副)主任医师查房后指示:目前诊断明确。中医诊断:咳嗽--风热犯肺 西医诊断:急性支气管炎 本病可与支气管异物相鉴别:吸入异物可使支气管完全或不完全堵塞而致肺不张或肺气肿,继发感染则类似肺炎或合并肺炎。但根据异物吸入史,突然出现呛咳以及胸片可鉴别。本例患儿不支持。本病可与肺结核相鉴别:婴幼儿活动性肺结核表现为发绀、气促,但肺部体征阴性。一般有结核接触史,结核菌素试验阳性,血清结核抗体检测以及胸片可鉴别。本例患儿可排除。治疗上,同意目前治疗方案,中药以疏风宣肺、止咳化痰桑菊饮加减,继观。
要求:主治医师查房和主任医师查房一个要求中医内容,一个要求西医内容。查房后指示:要求体现1)明确诊断2)鉴别诊断3)治疗方案4)上级医师指示的检查、治疗方案、用药改变等均需记录在病程中。
一、主治医师查房的职责(1)对本组病人进行巡诊和系统检诊,解决本组病例的关键医疗技术问题,并做出相应的医疗决策,参加本组危重病人抢…
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