北京同济东方中西医结合医院

急诊留观病历书写制度

一、急诊病历（包括留观病历）书写简明扼要，重点突出、及时、准确、字迹清楚，不得涂改。

二、急诊病历书写要求

（一）急诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，书写每项医嘱、治疗以及病程记录时间均要具体到分钟。

（二）一般项目：姓名、性别、年龄、床号、职业、住址、工作单位、婚姻情况。以上各项均需详细填写。年龄以周岁计，一岁以内月计，一月以内以日计。职业应注明工种。

（三）留观病历：包括留观记录和留观病程录两部分。格式参照下发的《中医病历书写基本规范》中“急诊初诊记录”及“急诊留观病程记录”书写。留观记录包括入院观察日期时间（时间到分），留观记录格式为主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻、月经生育史、家族史、体检、初步诊断，记录要重点突出、简明扼要、医师要签全名，并注明记录时间。留观病程录接留观记录后书写，内容和基本要求同住院病历病程录，但应尽量简明扼要。

（四）体格检查部位要全面仔细，又要重点突出并及时记录。大致包括：

1、要有全身一般状况及生命体征记录；

2、心律不齐的病人应至少听一分钟心率后再记录；

3、疑脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈项反射等记录；

4、心、肺、腹部、生命体征等，应写具体数据或内容，不能以“正常”替代；

5、急腹症病人要记录腹痛时间、性质、有无包块及腹膜刺激征等情况；

6、女性腹痛病人要有月经史记录，必要时请妇产科会诊。

（五）请求他科会诊，应将会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚，被邀请科室的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见。

三、留观24小时以上的必须写留观期间的观察记录，同时作好护 - 1 -

理记录，随时记录病情及处理经过。

四、急诊留观病历排序：

留院观察时病历排序：1.体温单，2.医嘱单，3.急诊留观病历记录，4.病程记录，5.各种检查报告单。

出院时急诊留观病历排序：1.急诊留观病历记录，2.病程记录，

3.出院小结，4.各科检查报告单，5.医嘱单，6.体温单，7.护理记录，

8.附页。

五、病人出院，要书写出院记录，要明确病人去向及出院医嘱，留观病历由急诊统一管理、保存。

- 2 - 医 务 科 20xx年6月10日

 

第二篇：急诊留观超过72小时管理制度

涡阳县人民医院

关于急诊留观时间超过72小时的管理规定

为了加强急诊管理和持续改进，防止我院急诊室出现留观病人滞留，特制定病员急诊留观时间超过72小时管理规定，希望急诊科和有关科室严格执行。

1、急诊留观时间原则上不得超过72小时。分清就诊患者轻、重、缓、急情况。急重症患者应首先进入抢救室。可以门诊就诊的，避免进入抢救室占用资源。

2、急诊留观床位设置规模适宜、利用科学合理，确保医疗质量，保障医疗安全。床位使用率控制在50-75%。剩下的25-50%，主要用于安排急诊患者。

3、对于疾病较重不宜门诊诊治的患者，医院应当积极调剂本院床位，尽快收入住院病房；

4、对于疾病较轻的患者，医院应当积极动员患者转至病床使用相对不足且对该疾病具备治疗条件的下级医院继续治疗。

5、出现急诊留观时间超过72小时的病员，急诊科必须填写《急诊科留观患者超过72小时情况说明书》上报医务科，非工作日上报总值班；急诊科做好登记。

6、医务科或总值班必须先签收，再及时了解情况，协调和安排收住。最后记录处理意见。情况说明书一式两份，医务科与急诊科分别存档。

7、急诊科每月总结一次，记录于《急诊科留观病人留观时间超过72小时登记表》。医务科每月一次随机到急诊科查看，结果作为急诊科月质量管理的考核指标。

二0一二年二月六日

急诊科留观患者超过72小时情况说明书

患者姓名：_________ 性别：___ 年龄：___ 留观病历号：_________ 超过72小时_____时间 拟出观时间：________________ 诊断：_____________________________________________________ 病情简介：

留观超过72小时原因：

处理措施：

治疗效果分析：

科室讨论意见：

医务科处理意见：

科主任签字： 盖章处 年 月年 月 日 日

急诊科留观病人留观时间超过72小时登记表 ______年度