附件2

优质护理服务评价细则（2014版）

评价标准说明：                                                                                                                             

评价采用ABCD四档表示，A－优秀，B－良好，C－合格，D－不合格，评定原则是C条款任何一项指标未达到，不得“C”，未达“C”不评“B”；B条款任何一项指标未达到，不得“B”，未达“B”不评“A”；A条款任何一项指标未达到，不得“A”。

1.医院高度重视和支持护理工作

2.实施科学护理管理

3.改善临床护理服务

4.持续改进护理质量

0

 

第二篇：广东省医院优质护理服务评价细则(20xx版)

附件

广东省医院优质护理服务评价细则（2014版）

评价标准说明：

评价采用ABCD四档表示，A－优秀，B－良好，C－合格，D－不合格，评定原则是C条款任何一项指标未达到，不得“C”，未达“C”不评“B”；B条款任何一项指标未达到，不得“B”，未达“B”不评“A”；A条款任何一项指标未达到，不得“A”。

1

2

符合“C”，并：

1.医院不断完善护理设备。

1-4仪器设备

护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，处于完好状态，有保障制度、流程、预案。

2.护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、吸引器等常用仪器和抢救设备。护士对病区设施安全熟悉，正确使用。

3.对仪器设备使用中可能出现的意外情况有处置预案，操作性强。符合“B”，并：

1.医院有优质护理服务所需必备的仪器、设备采购清单，逐年补充。

2.对各科室优质护理服务设备配备和落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。仪器、设备意外情况的处理及措施符合预案的要求。各项指标符合要求：

1.有后勤部门和辅助科室对护理工作的支持和保障制度。

2.病房每床单元设备应符合《医疗机构基本标准》要求，餐饮、开水等后勤服务到病床，保证餐饮、热水等物资供应和床单元设施完好。

后勤部门和辅助科室加大对护理工作的支持和保障力度，形成全院工作服务于临床的格局。

3.根据护士为患者提供生活护理与协助患者早期活动的需要，增置护理用具和设备。符合“C”，并：

1.后勤部门或临床支持中心负责接送患者入出院、检查，负责标本、物品、药物（注射口服药）、物资的领取及运送，负责财务结算等工作。2.设备科定期下临床保养、维修设备。

3.建立安全的给药流程。医生录入医嘱，药师配置并核对口服/注射药，药剂科主动为住院病人送药到病区，护士发药用药到患者。

4.医学影像科、营养科等部门能主动为临床服务。

5.消毒供应中心实行全院所有可重复使用医疗器械的集中清洗管理，满足临床需要。符合“B”，并：

对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效。各项指标符合要求：

1-6信息系统

医院信息系统能够为临床护理服务提供支持。

1.完善信息系统配置。有临床信息系统，建立基于电子病历和医嘱处理的医院信息平台。2.建立基于医院信息平台的护士e工作站，包括查阅病历、医嘱处理、高危评估、护理记录等模块，能满足临床护理需求。符合“C”，并：1.有门诊预约挂号系统。

3

B

A

2.查阅医院设备管理部门对临床护士正确使用仪器设备的培训记录和定期维护记录；

3.查看护士日常仪器设备维护记录和操作正确性；4.查看是否有应急预案演练记录或仪器设备故障处理流程。

C

1.实地查看后勤部门和辅助科室为临床提供服务的相关制度等情况；

2.查看增置护理用具和设备的情况；

3.访谈病区护士，了解后勤部门、辅助科室服务临床的及时性和有效性；4.访谈患者对给药服务和饮食服务的满意度。

1-5后勤保障

B

A

1.实地查看信息系统的使用情况；

2.访谈护士，了解信息系统使用是否便捷、安全、有效率。

C

B

2.有护理质量管理、护理不良事件报告与管理、护士排班等护理管理信息系统。符合“B”，并：

1-6信息系统

医院信息系统能够为临床护理服务提供支持。

1.信息系统符合《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》有关要求，符合国家医疗管理相关管理规范和技术规范。

2.使用电子病历的医院，建立护士床边电脑（E）工作站。有条件的医院，应配备PDA（PersonalDigitalAssistant），为护士床边查房和记录提供便利。3.信息系统不断完善，满足临床护理和服务需求。各项指标符合要求：

1.有聘用护士薪酬、待遇、保险的相关制度、规定，并符合国家有关规定。

2.有保障聘用护士同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险(医疗、养老、失业保险)制度。

3.聘用护士知晓相关制度、规定。4.护士年离职率≤8％。符合“C”，并：

1-7护士薪酬

有全院护士的薪酬、待遇、保险等制度，落实同工同酬，护士满意度较高。

1.落实不同用工形式的护士同工同酬、同等福利待遇、社会保险等待遇。

2.建立激励护士服务临床一线、服务患者的工作机制。对临床护理岗位护士在奖金、晋升等方面有激励措施。

3.依据全院各临床护理岗位的专业内涵、技术难度、工作强度、风险程度和工作量，统筹并合理划分全院临床护理岗位的级别、护士岗位层级。4.定期开展护士满意度调查，护士满意度较高。5.护士每年离职率≤6％。符合“B”，并：

1.根据全院护理高危级别和护士岗位层级，按照责权利统一的原则，建立岗位薪酬和绩效薪酬的政策规定。稳定临床一线护士队伍，促进护士合理流动。2.护士满意度不断提高。3.护士年离职率≤5％。

A

1.实地查看医院薪酬、同工同酬落实情况；

2.查阅人事处、财务处、护理部、科室护士薪酬的相关制度和记录，护士离职率，护士满意度调查等相关资料；

3.访谈护士对本职工作是否满意。C

A

B

4

2.实施科学护理管理项目

基本要求

各项指标符合要求：

1.根据《护士条例》和医院功能任务，建立服务临床的护理管理制度和工作机制，实行扁平化的护理管理组织体系，缩短管理半径，提高服务临床的工作效率。

2.各级护理管理岗位有职位说明，职责明确。各层级护理管理者认真落实岗位职责，护理部有护士长考核制度。符合“C”，并：

2-1-1建立扁平化的护理管理组织体系,明确并落实护理管理职责。

1.护理管理组织职责明确、权责统一、能级合理、管理到位、监管有力。

2.护理部主任具有高级专业技术职称，熟悉卫生政策法规、规章制度和专业标准，有较强的临床、教学和科研能力，以各种形式亲自组织协调参与护理专业发展，落实服务临床的工作。3.科护士长协同护理部工作，或由区护士长兼任，主导本专科护理服务发展和专科护理内涵建设，以各种形式亲自组织协调参与护理专业发展，落实各项服务临床的工作。

4.各护士长具有中级专业技术职称，本专科的业务综合水平达到N4级以上。有护士长业务考核记录，以各种形式亲自组织协调参与护理专业发展，落实服务临床的工作。符合“B”，并：

1.扁平化管理体系有效运行。

2.护理管理者要直接指导并服务临床的护理工作，组织并参与行政查房、业务查房、疑难病例讨论、手术病例讨论和不良事件根本原因分析等工作。各项指标符合要求：

1.建立垂直管理的护理管理体制。

2.各级护理管理岗位有岗位说明，职责明确。符合“C”，并：

2-1-2建立垂直管理的护理管理体制。

1.护理部负责医院护理队伍的建设和管理，在人事部门的配合下，负责各级护理管理人员推荐、考核、院内调配、晋升、聘任、奖惩、奖金分配等。2.护士培训经费专项管理，由护理部统一调配安排。

3.病床单位、常用护理设备的更换、增添等由护理部与相关部门统筹协调管理。符合“B”，并：

1.科、区护士长在护理部领导和科室主任业务指导下，全面负责本科或本病区患者管理、质量安全及护理服务的工作。参加科主任查房、抢救及各种病例讨论，落实护理计划。

5

评价要点

档次

评价方法备注

C

B

2-1组织体系

A

1.实地查看病人陪检、治疗饮食、标本送检、药品物品送病区等落实情况，以评判其协调机制的有效性；

2.查阅护理管理相关资料（护理管理组织构架图等）；护理管理者参加的护理查房记录，疑难病例讨论记录；不良事件记录；审视护士长的业务水平；3.访谈各级护理管理人员，岗位职责是否明确；临床护士对护理管理的满意度。

C

1.实地查看护理设备的配备；护士长履行职责的情况；

2.访谈护理培训经费的使用与管理。

B

A

2.垂直管理体系有效运行。各项指标符合要求：

1.健全并定期更新医院护理管理工作制度。有覆盖临床医疗护理服务全过程的质量管理标准，有重点部门、关键环节、薄弱环节的质量管理标准。

2.建立并不断完善专科专病护理常规、《临床护理技术规范》、诊疗护理指南、服务规范、各种护理工作标准操作规程（SOP）。有对制度、常规、规范的管理规定，有制定、审核、批准、发布、修订、作废的统一流程。

3.有培训计划，定期开展培训。

C

1.实地查看护理相关制度的修订是否规范，如何落实、追踪、改进；2.查阅护理相关制度、规范内容及标准的培训记录。是

2-2

相关制度

根据责任制整体护理要求,健全并定期更新护理管理制度、护理常规、服务规范和标准，并有效落实。

符合“C”，并：

1.公示相关制度、护理常规、服务规范和标准等，并能有效落实。

2.落实基础护理服务项目。细化分级护理和基础护理服务项目、服务内涵和工作标准，符合患者专科专病治疗护理需要。

3.对实施基础护理和生活护理的人员资质、职责，有明确制度要求，相关支持系统健全。符合“B”，并：

1.对培训后的制度等的执行效果，有追踪与评价，有持续改进。

2.病区有对基础护理质量评价和改进的资料，能真实地反映基础护理的过程。3.建立责任制护理的首诊负责制和问责制。各项指标符合要求：

1.按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位。2.根据岗位职责，结合工作性质、工作任务、责任轻重和技术难度等要素，明确各岗位所需护士的任职条件。

AB

否符合本专科临床特点，有无质量管理标准，是否适合护士需要。

2-3

科学设岗

按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位，明确岗位职责和任职条件。

3.建立专科护士、高级责任护士、初级责任护士等层级岗位，并合理划分为N0到N6七个层级，建立各岗位及层级的任职资格和晋级条件；根据各专业性岗位、层级岗位和绩效岗位的要求，建立与其职级、职位相对应的岗位职责、工作任务和权限。4.相关人员知晓本部门、本岗位的职责和任职条件。符合“C”，并：

1.护士的经验能力、技术水平、学历、专业技术职称应当与岗位的任职条件相匹配。急诊、重症监护病房（包括NICU、PICU、CCU、SICU等）、助产等高风险岗位建立护士长带班制。2.ICU、急诊、手术室、血透、助产等特殊护理岗位的护士（助产士）实行二级准入管理。符合“B”，并：

1.对护士岗位管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。

6

C

B

1.实地查看各岗位护士工

作情况是否符合岗位工作标准；高年资、高职称、高学历护士临床工作实际案例；

2.访谈护士岗位职责和任职条件；准入管理相关资料；

3.查阅医院护理岗位名录，各岗位说明书。

A

7

各项指标符合要求：

1.根据医院功能及需要，有培养、引进、稳定和合理使用高学历、高职称护理人才的计划和制度安排，为人才的成长创造学习、进修条件。有奖励护士学历教育和科研学术的计划。

有培养、引进人才机制，有良好的用人机制，做到人尽其才，真正发挥高学历、高职称、高年资护士及专科护

士的作用。

2.医院根据临床所需，有计划培养专科护士。设置专科护士岗位，有专科护士使用计划。3.建立专业护士核心能力培养制度，并与岗位晋级相结合。4.建立毕业后护士规范化培训制度。符合“C”，并：1.有护理人才库。

2.专科护士要定期接受继续教育课程，以保持学科知识和能力的更新。有培训效果的追踪和评价机制。符合“B”，并：

1.根据评价结果和临床发展，持续改进培训计划、课程设置和培训方式，效果不断提升。2.专科护士专岗或兼岗直接负责护理病人，并追踪护理效果。各项指标符合要求：

1.根据《广东省医疗卫生机构护士（助产士）管理指导意见》（粤卫[2013]81号），建立岗位工资和绩效工资制度。有基于护理工作量、质量、难度、风险度、技术要求、患者满意度等要素的绩效考核方案。确保高风险、高工作量、高技术含量的护理岗位获得高报酬。实施绩效考核。实现不同聘用方式间护士的同工同酬，缩小医护绩效工资剪刀差，合理提高护士的夜班劳务费。

2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见，体现公平、公正、公开。3.建立对护理部主任和护士长的绩效考核制度。符合“C”，并：

1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80％。2.绩效考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合。符合“B”，并：

1.绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性；每个班次夜班费≥100元。2.高风险、高工作量、高技术含量的护理岗位护士获得高报酬。

ABAB

1.实地查看日常训练相关设施、培训内容、结合临床，看专科护理人才的培养和使用情况，考察护士业务能力和护理效果；2.访谈相关科室人员培训情况；

3.查阅护理部专科护士培养。规划及使用制度，包括专科类别、数量、使用相关政策等。

C

2-5培训与考核

2-6调动积极性

建立基于护理工作量、质量、难度、风险度、技术要求、患者满意度等要素的科学绩效考核和分配制度，调动护士积极性。

C

1.实地查看绩效考核的落实情况；

2.访谈护士对绩效考核的知晓情况；

3.查阅护理部、护士长及科室护士绩效考核相关资料。

8

9

10

4.持续改进护理质量项目

基本要求

各项指标符合要求：

1.在全院医疗质量管理系统中有护理质量评价和持续改进组织。医院质量与安全管理委员会有护理部主任或副主任参加，医院质控科有护士。

2.护理部有分管临床护理质量的主任或副主任，监控护理质量管理组织的运行。建立护理工作质量标准体系，监察护理质量标准实施落实。建立和监察风险管理系统等。

有护理质量与安全管理组织，有健全的护理质控网络，分工明确，职责落实。

3.护理质量管理委员会成立专项质量管理小组，组织开展质量持续改进项目。

4.临床护理单元成立三级质控网，护士长、组长和责任护士各负其责。建立共同抵御风险的协同工作机制。符合“C”，并：

1.建立护理质量管理责任体系。护理部主任为医院护理质量管理责任人，护士长全面负责科室质量管理工作，履行质量管理的职责。

2.护理质量管理组织人员构成合理，分工明确，职责清晰落实。符合“B”，并：

1.护理质量管理组织能够履行职责，确保发挥其职能，并有效运行。2.护理质量管理组织定期召开会议，分析研究通报医疗护理质量情况。各项指标符合要求：

1.医院护理部建立并落实护理工作核心制度，有查对制度、交接班制度、分级护理制度、危重病人抢救制度、查房制度、会诊制度、不良事件报告处理制度等。

4-2护理质量标准

2.医院有护理常规、临床护理技术规范、护理文书规范、安全质量目标及相应的各种护理指引或指南等专业工作标准。

4-2-1健全护理工作核心制度，有覆盖临床护理服务全过程的质量管理工作制度和工作标准。

3.建立并运用护理质量管理与控制指标体系。符合“C”，并：

1.各临床科室有专科护理常规、专科技术规范、专科安全质量目标等专业标准。2.管理部门对规范的执行情况有督促检查，评价、动态分析，有针对性整改措施。符合“B”，并：

1.根据新的偱证医学证据，不断完善护理工作制度和专业标准。

2.对制度和标准的修订有制定、审核、批准、发布、修订、作废等统一的流程。

11

评价要点

档次

评价方法备注

C

4-1管理组织

B

1.查阅护理质量管理组织成立的文件或会议纪要；2.查看护理质量管理组织的规章制度和工作职责；3.实地查看护理质量管理组织的运行情况；

4.访谈护理管理人员对护理质控体系和质控实施情况的了解；质控护士所在科室质控重点，每周如何落实、追踪、改进。

A

C

B

A

1.实地查看护士对护理质量标准的认知和执行情况；

2.查阅各项护理工作制度和质量标准，及其动态调整。

各项指标符合要求：

1.有医疗护理质量关键环节，如查对管理、急诊患者管理、危重症患者管理、围手术期管理、输血管理、高危药物管理、有创无菌技术操作管理、医院感染管理等标准和措施。

4-2护理质量标准

4-2-2有医疗护理质量关键环节、重点部门管理标准和措施。

2.有重点部门，如急诊科、手术室、血液透析中心、内镜室、导管室、重症监护病房、产房、新生儿科等的管理标准和措施。符合“C”，并：

1.相关人员知晓本岗位质量管理标准及措施，并落实。

2.主管部门履行监督职责，定期检查标准执行情况，有分析、反馈、奖惩，有改进措施。符合“B”，并：

1.管理标准持续改进和动态调整。2.持续改进有成效。各项指标符合要求：

1.建立护理质量持续改进的长效机制。主管部门定期评价分析全院临床护理质量，发布质量信息和数据，确定质量改进工作重点，评价改进效果。

2.改进临床护理质量评价体系和指标体系。根据医院发展战略和护理方向设置各类护理质量指标的权重。对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

4-3-1有健全的护理质控体系，定期开展护理质量评价，护理质控的概念明确，运行方法正确。

3.建立并动态调整护理工作、护理管理质量评价指标。病区有对基础护理质量评价和改进的资料，能真实地反映基础护理的过程。

4.以患者结局为导向，追踪患者临床护理服务全过程质量。5.建立护理服务效率和效益指标评价护理质量。符合“C”，并：

1.正确理解质控在控制高危风险、控制护理标准和制度正确实施、控制并减少患者不良结局方面的作用。

2.不断完善质控的时机和方式。以患者为质量主体，运用追踪法评价护理质量。符合“B”，并：

1.各临床科室都有质量数据报告，有分析有反馈，有持续改进。

2.改善临床护理质量评价方法，逐步建立以患者结局为核心的专科护理质量标准和评价体系。3.通过护理记录，实时动态评价临床护理质量。

12

C

B

1.实地查看危急重症患

者、入院患者及病情变化或加重的患者是否得到及时处置的情况；

2.查阅各关键环节、重点部门、重点人群的质量管理标准和措施。

A

C

1.查阅护理工作质量评价体系。

2.查阅临床护理质量控制的相关标准及资料。

3.实地查看护理组长、责任护士护理质控的方法。

4-3护理质量评价

B

A

各项指标符合要求：

1.做好高危评估和预警机制，预防并发症。定期监测医院内跌倒、坠床、压疮、择期手术并发症（肺栓塞、深静脉血栓、肺部感染、人工气道意外拔出)的质量监控指标。

2.执行广东省临床护理质量管理与控制指标，运用临床护理质量管理与控制指标，监控临床护理质量。

4.指导责任护士做好高危评估，及时采取前瞻性的防范措施，避免不良事件的发生，并将患者的意外伤害降低到最小程度。针对高危、高风险因素制定清晰的护理工作标准操作规程。符合“C”，并：

对监控指标数据有分析，制订改进措施并落实。符合“B”，并：

1.对改进后的监控指标数据有评价，改进有成效。2.控制高危风险因素，有成效。各项指标符合要求：

1.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。

4-4护士能力建设

坚持“严格要求，严密组织、严谨态度”，强化“基础理论，基本知识，基本技能”的培训和考核。

2.护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。符合“C”，并：

1.由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理。

2.护士正确实施危重患者护理常规、规范、流程及应急预案。3.主管部门有护士培训、危重患者护理实施的考核评价机制。符合“B”，并：

根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作。各项指标符合要求：

1.建立医护一体化预防与控制风险的制度和机制。

4-5风险控制

4-5-1建立风险预防与控制的制度和机制。

2.强调和落实护士在早期观察病情及变化，运用预警评分和高危评估量表，评估预测高危患者，发现高危因素的作用。

3.建立高危药品管理和使用的制度、流程和措施。4.建立危急值及其报告、处理制度。

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C

4-3护理质量评价4-3-2定期监测护理质量相关指标，对数据有分析并整改。

B

1.实地查看护理质量相关监控指标的上报和整改措施落实情况；

2.访谈护士对护理质量相关监控指标的了解情况；3.查阅监测质量监控指标的资料。

A

C

B

1.实地查看护士对危重患者的照护能力；责任护士能力与所管危重患者病情是否相符合；病区护士人力配置是否合理；

2.查阅培训及监查的相关资料。

A

C

1.查看能力实境考核的相关制度和实施情况；2.查阅护理部相关资料。

14

各项指标符合要求：

1.认真落实《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》，结合本单位实际，完善医院护理文书书写规范、质量控制和考核标准。

2.建立护士“床边记录制”。

4-6

护理

文书

质量符合“C”，并：医院护理文书书写质量。1.护士书写护理工作量下降、护士书写负担减轻。2.护理记录体现个性化、表格化、数字化和动态化，避免重复记录。3.护理措施尽量通过医嘱或护嘱表达。

符合“B”，并：

1.护士有更多的时间回归临床和患者身边，为患者提供护理服务。

2.护理记录反映专科观察重点和符合患者疾病及治疗进程的病情观察重点，体现护士及时观察、发现病情变化，并有效处理和记录。ABC1.查阅护理文书资料，护士能够根据患者病情变化的主要问题进行记录，护士书写负担减轻；2.访谈护士对医院护理文书的看法。

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