监督备案号：                

           

建设工程安全监督备案

（建筑工程）

申报表

工程名称：                            

建设单位(申报单位)：                       （盖章）

申报日期：                           

联 系 人          联系电话          

南京市建邺区住房和建设局制

申报说明

一、申报程序

1、申报单位（建设单位）到建邺区住房和建设局领取本表，按要求填报；申报资料须装订成册。在领取施工许可证或开工报告前办结安全监督备案手续。

2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料应为原件并携带加盖公章的复印件。

3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。

4、未办理安全监督备案及不具备安全生产条件的不得擅自开工。

▲ 《建设工程安全监督备案申报表》、《建设工程安全监督通知书》均一式四份，建邺区住房和建设局、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

二、填报说明

1、工程类别及等级划分见附表（一）。

2、项目专职安全员配备应符合《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》要求，即总承包单位：1万m²以下（或工程合同价在5千万元以下）工程至少1人；1-5万m²（或工程合同价5千万元-1亿元）的工程至少2人；5万m²及以上（或工程合同价1亿元及以上）的工程至少3人，且按专业配备。分包单位：专业承包单位应当配备至少1人，并根据所承担的分部分项工程的工程量和施工危险度增加；劳务分包单位施工人员在50人以下的，应配备1名，50人—200人，应配备2名，200人及以上的应配备3名以上。

3、申报单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。

4、建设单位、监理单位及施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。

 建设工程安全监督备案申请书

                         （安监机构）：

今有我单位建设的                            工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。

工程概况及建设各方责任主体基本情况

附表（一）：

工程类别及等级划分情况填表说明

“以上”包括本数，“以下”不包括本数。

附表二    1-1建设工程开工安全生产条件审查表

工程名称：                      建设单位：

施工单位：                      项目经理：

监理单位：                      项目总监：

注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。

附表三            1-2施工现场平面布置图 

注：1、施工现场平面布置图设计应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐内卫达标、文明有序”的总体要求，并做好功能齐全、布局合理、图示、标清晰；

2、本表作为安全监督备案的附件材料。

附表四     1-3施工现场周边环境及地下设施情况交底表

可另附页

    附表五     1-4 危险性较大的分部分项工程清单

附表六1-5超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单

附表七：建筑工程开工前文明施工验收表

附表八：南京市建设工程文明施工承诺书

为进一步强化建设工程施工现场扬尘治理工作，落实项目部文明施工管理责任，提高参建单位文明施工管理水平，本项目就文明施工管理作出以下承诺：

一、本项目建立以               （主体）施工单位为总负责、各参建单位配合的扬尘治理、工地保洁的责任体系。若主体施工单位未确定，在桩基施工时，以               （桩基）施工单位为总负责单位，其他各参建单位配合的扬尘治理、工地保洁的责任体系。桩基施工结束后，土方开挖前建设单位保证及时明确一家主体施工单位为总负责单位，重新签订本承诺书，并牵头做好交接，同时报我站备案。

二、总负责单位的职责管理范围

1、按规定设置围挡，建立门卫制度，设专人管理，实施封闭施工管理，并对围挡的完好、清洁情况进行巡视检查。

2、按规定设置车辆冲洗装置、配备冲洗设备，安排专人对场内进出车辆冲洗，保证车辆不带泥上路。

3、对施工作业范围内的场地采取降尘措施，当场地内多家单位施工时，对场内公共道路部分实施清扫、保洁，采取洒水降尘措施。

4、按规定做好现场出入口的门前三包保洁工作。

5、当主体施工单位或总承包单位为总负责单位时，负责对本工程项目收尾阶段及配套工程施工的文明施工管理。

三、相关单位责任约定

1、本项目确定建设单位为现场扬尘治理工作的组织责任单位，其项目负责人为第一责任人。总负责单位为现场扬尘治理工作的实施责任单位，项目经理为第一责任人。监理单位为现场扬尘治理工作的监督责任单位，项目总监为第一责任人。

2、建设单位保证文明施工措施费用的投入，并及时支付总负责单位相关管理费用为               元。

3、总负责单位保证文明施工措施费用的足额使用。

4、监理单位对文明施工管理情况加强现场检查，发现问题及时要求总负责单位进行整改，并向建设单位汇报，总负责单位不及时整改的，向监督机构或有关部门报告。

四、具体工作措施

1、施工现场围挡沿工地四周连续设置，选用砌体、金属板材等硬质材料，不留有缺口；围挡高度不低于1.8m；车站、广场以及市区内影响市容景观的施工现场的围挡不低于2.5m，最高不超过3.5m。

2、禁止靠围挡外侧堆放泥土、砂石等散状材料以及脚手架钢管、模板等，严禁将围挡做挡土墙使用。

3、工地出入口设置符合标准的冲洗台，配备高压冲洗设施，并建立完善的车辆冲洗制度，建立车辆冲洗台帐，确定专人负责保洁，所有车辆的车轮及挡板冲洗干净后，方可驶出工地。

4、工地出入口处及主要道路应进行硬化处理，定期采取洒水或喷淋措施，并有专人对路面进行清理，必要时租用洗尘车对工地道路以及门口周边较多的粉尘进行清理。

5、施工现场严禁焚烧各类废弃物。

6、及时清运建筑垃圾、工程渣土；不能及时完成清运的，应当在施工现场内设置临时堆放场，临时堆放场应当采取围挡、覆盖等防尘措施；施工现场裸露的场地和集中堆放的土方应采取覆盖、固化或绿化等措施。

五、文明施工管理的其他约定

1、                                                 

2、                                                

3、                                                

建设单位：（盖章）               项目负责人：（签字）

                                联系电话：

监理单位：（盖章）               项目负责人：（签字）

                                联系电话：

扬尘治理总负责单位：（盖章）     项目负责人：（签字）

                                联系电话：

年    月    日

申报须知

一、申报程序：

1、申报人填写申报表，提供规定申报资料，受理窗口进行审核，如符合，发放《建设工程安全监督受理通知书》；住建局质安科对开工条件进行复核，如符合发放《建设工程安全监督备案》证。

2、申报监督时，所提交的申报资料应为原件并携带复印件。

二、填写说明：

1、建设单位按本表的要求逐项填写，内容应真实、齐全。

2、建设单位须加盖法人章，各安全责任主体单位名称应填写全称。

3、 备案申报表（建设、监理、施工单位签署意见并盖章）一式三份；

4、 施工中标通知书及施工承包合同（原件及复印件）；

5、 企业安全生产许可证（原件及复印件）；

6、 项目经理及专职安全管理人员安全生产知识考核合格证书（原件及复印件）；

　　专职安全生产管理人员配备要求：

　　1万平方米及以下（或造价5千万元以下）的工程至少1人

　　1万—5万平方米（或造价5千万元—1亿元）的工程至少2人

　　5万平方米以上（或造价1亿元以上）的工程至少3人

7、 安全施工措施方案（须经审核批准并盖章）

8、 意外伤害保险协议

附件3：办理建设工程安全监督备案手续基本材料

1．备案申报表（三方必须加盖公章）

2．建设工程开工安全生产条件审查表（1－1三方必须加盖公章）

3．施工现场平面布置图（1－2三方必须加盖公章）

4．施工现场周边环境和地下设施情况交底表（1－3三方必须加盖公章）

5．危险性较大的分部分项工程清单（1－4三方必须加盖公章）

6．超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单（1－5三方必须加盖公章）

7．施工中标通知书（原件审核、加盖公章的复印件留存）

8．施工合同（原件审核，加盖公章的复印件留存（封面至签章处）

9．企业安全生产许可证（原件审核、加盖公章的复印件留存）

10．项目经理安全生产知识考核合格B类证（原件审核，加盖公章的复印件留存）

11．专职安全管理人员安全生产知识考核合格C类证（原件审核，加盖公章的复印件留存）

12．14号文附件－表格（三方盖公章及相关检查图片资料）

13．15号文附件承诺书（三方必须加盖公章）

14．工程项目安全事故应急救援预案（施工单位审批盖章，现场总监审查盖章）

15．施工现场安全管理网络及安全技术措施方案（施工单位审批盖章，现场总监审查盖章）

16．安全文明措施费支付计划或凭证（建设单位盖公章，施工单位盖公章）

17．建筑工程意外伤害保险协议和收费发票

以上所有资料须胶装壹份，其中备案申报表叁份。

 

第二篇：建设工程安全报监备案申请表

建设工程安全报监备案

申 请 表

工程项目：

建设单位： 施工单位：

监理单位：

20xx年 09月 22日

建设工程安全报监备案申请表

申报日期：

1、申请安全报监备案必须审查验收备案的主要内容达标后方可申报； 2、此表一式三份，施工企业一份，安监股、行政审批股各存档一份。

工 程 概 况 组 织 机 构 表

工 程 主 要 施 工 机 械 一 览 表

申报企业（章） 年 月 日

注：①本表所指机械系国家生产认证的产品，拌挠、运输起重等设备；②机械性能检测必须真实填报。

企业安全科： 企业设备科： 申报工程项目经理：

附件2：

建筑工程项目施工安全

保 证 书

工 程 概 况

安全质量标准化工程达标承诺书

宿松县建筑工程安全监察股：

为认真贯彻执行《建设工程安全生产管理条例》和有关建筑安全生产强制性规范标准，提高施工现场管理水平，预防安全生产事故的发生，我公司承建的 宿松县孚玉中心小学综合楼 工程将严格执行各项安全生产法规，确保达到《建筑施工安全检查标准》所要求的合格工程争创合格工程，并接受建设安全主管部门的监督指导。

特此承诺

承包单位：（章）

企业安全科：（章）

项目经理（签字）：

年 月 日

项目经理安全管理承诺书

我是宿松县孚玉中心小学教学楼工程的项目经理，在工程施工期间，严格按法律、法规及相关规定的要求，履行项目安全管理责任，保证上在职在岗，若有违反，自愿接受住建局行政主管部门的相应市场管理处罚，特此承诺。

承诺单位：

项目经理：（签名）

承诺日期：

工程项目施工安全保证书

为贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，根据《建筑法》、《安全生产法》、

《建筑工程安全生产管理条例》等法律、法规规定的要求，建立健全安全生产责任制，全面

落实建设活动各方主体的安全责任，严格责任追究，确保 工程项目的顺利进行，保障现场作业人员的人身健康与安全，我们保证做到：

一、确保下列人员到位，并各自承担起本项目施工的安全责任。

1、 建设单位现场代表： 张少卿 联系电话： 150xxxxxxxx

2、 项目经理:____王景松____证号： 皖234000945079 联系电话： 139xxxxxxxx

3、安 全 员： 齐勇松 证号：皖建安C（2010）0044913 联系电话： 151xxxxxxxx

4、总监理工程师： 尹雪佳 证号： 43002390 联系电话： 159xxxxxxxx

二、认真履行安全责任

（一）、建设单位

1、建设单位应当向施工单位提供施工现场及毗邻区域相关的地下管线资料，施工单位

应当采取安全防护措施。

2、建设单位不得对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产

法律、法规和强制性标准规定的要求，不得压缩合同规定的工期。

3、建设单位在编制工程概算时，应当确定建设工程安全作业环境及安全施工措施所需

费用。

4、建设单位应当将拆除工程发包给具有相应资质等级的施工单位，并在拆除工程施工

15日前将拆除施工组织方案，堆放、清除废弃物的措施等资料报安监股备案。

（二）、施工单位

1、施工单位的项目负责人对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责任制度、

安全生产规章和操作规程，确保安全生产费用的有效使用，并根据工程的特点组织制定安全

施工措施，消除安全事故隐患，及时、如实报告安全生产事故。

2、施工单位应当按规定在项目上设立安全管理机构、配备专职安全生产管理人员，并切实履行其项目施工中的安全监督管理职责，记好现场“安全日志”。

3、施工单位对列入建设工程概算的安全作业环境及安全施工措施所需费用，应当用于施工安全防护用具及设施的采购和更新，安全施工措施的落实，安全生产条件的改善，不得挪作他用。

4、施工现场安全由施工单位负责。实行施工总承包的由总承包单位负责，分包单位向总承包负责，服从总承包单位对施工现场的安全管理。未实行总承包的，发包给两个以上的施工单位同时施工的，由建设单位对施工现场的安全负总责。

5、施工单位应当做好职工“三级教育”和岗前培训，做到先教育后上岗；特种作业人员 必须按照国家有关规定经过专门的安全作业培训，并取得特种作业操作资格证书后，方可上岗作业。

6、施工单位应当在施工组织设计中编制安全技术措施和施工现场临时用电方案，对脚手架等专业强、危险性较大的分部分项工程编制专项方案，并附具安全验算结果，经施工单位技术负责人、总监工程师签字后实施，由专职安全生产管理人员进行现场监督。

7、施工单位负责项目管理的技术人员应当对有关安全施工的技术要求向施工单位作业班组、作业人员作出详细说明，并由双方签字确认。

8、施工单位应当在施工现场入口处、施工起重机械、临时用电设施、脚手架、出入通道口、楼梯口、电梯井口、孔洞口、桥梁口、隧道口、基坑边沿、爆破物及有害气体和流体等危险部位，设置明显的安全警示标志。安全警示标志必须符合国家标准。

施工单位应当根据不同施工阶段和周围环境及季节、气候的变换，在施工现场采取相应的安全施工措施。施工现场暂时停止施工的，施工单位应当做好现场防护，所需费用由责任方承担，或者按照合同约定执行。

9、施工单位应当将施工现场的办公、生活区及作业区分开设置，并保持安全距离；办公、生活区的选址应当符合安全性要求。职工的膳食、饮水、休息场所等应当符合卫生标准。施工单位不得在尚未竣工的建筑物内设置员工集体宿舍。

施工现场临时搭建的建筑物应当符合安全使用要求。施工现场使用的装配式活动房屋应当具有产品合格证。

10、施工单位应当遵守有关环境保护法律、法规的规定，在施工现场采取措施，围栏作业，门前三包，防止或减少粉尘、废气、废水、固体废物、噪声、振动和施工照明对人和环境的危害和污染。

11、施工单位应当在施工现场建立消防安全责任制度，确定消防安全责任人，制定用火、用电、使用易燃易爆材料等各项消防安全管理制度和操作规程，设置消防通道、消防水源，配备消防设施和灭火器材并在施工现场入口处设置明显标志。

12、施工单位采购、租赁的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件，应当具有生产（制造）许可证、产品合格证，并在进入施工现场前进行查验。施工现场的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件必须由专人管理，定期进行检查、维修和保养，建立相应的资料档案，并按照国家有关规定及时报废。

13、施工单位在安装塔式起重机械前应先备案后安装，自检合格后委托具有相应资质的检验检测机构进行验收，验收合格挂牌后方可使用。使用租赁的机械设备和施工机具及配件由施工总承包单位、分包单位、出租单位和安装单位共同进行验收。验收合格后方可使用。

14、施工单位应当为施工现场从事危险作业的人员办理意外伤害保险。

意外伤害保险费由施工单位支付。实行施工总承包的由总承包单位支付意外伤害保险费。意外伤害保险期限自建设工程开工之日起至竣工验收合格止。

（三）、监理单位

1、监理单位除督促施工单位进行项目部周检、班组日检，并将周检记录报监理单位备案外，还应按要求会同建设单位对施工过程中的不同施工阶段（开工前、基础平整、主体封顶、装饰）的安全生产状况进行综合安全评价，并将评价结果记录在案。

2、工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施管理，并对建设工程安全生产承担监理责任。

在项目施工过程中，监理单位将督促施工单位严格按照经审核批准的符合工程建设强制性标准的施工组织设计和专项施工方案中的安全技术措施实施，发现存在安全事故隐患的

应当要求施工施工单位整改，情况严重的应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位，施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应及时向安监站报告。

三、三方承诺

1、严格遵守国家安全生产法律法规，认真执行安全技术规范和标准，承担各自的安全责任，履行相关义务，确保工程项目施工安全。

2、对行业主管部门和其他部门的安全监督检查，予以积极配合。

3、本工程项目施工过程中，明确安全生产管理目标，落实具体安全生产保障措施，确保安全生产管理目标的实现。

建设单位（盖章）： 现场代表签字：

年 月 日

施工单位（盖章）： 项目经理签字：

年 月 日

监理单位（盖章）： 总监理工程师签字：

年 月 日