重庆市城乡居民合作医疗保险外伤病人

受伤原因承诺书

姓名： 性别： 年龄： 身份证号:

社保卡号码：

家庭住址： 镇（街） 村（居） 社（门牌） 联系电话：

受伤详细经过： 于 年 月 日 时，在

（写明受伤详细地址、经过等）过程中受伤。

我承诺以上受伤情况详尽、属实。

（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按照重庆市人民政府令第 231 号《重庆市骗取社会保险基金处理办法》规定，视为骗取社会保险基金行为。除追回所骗取基金外，个人处500元以上1000元以下的罚款、单位处2000元以上20000元以下的罚款，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。）

承诺人： （加盖手印）

时间：

 

第二篇：重庆市外伤病人承诺书

重庆市城乡居民合作医疗保险外伤病人受伤原因承诺书

姓名： 性别： 年龄：

身份证号:

社保卡号码：

家庭住址： 镇（街） 村（居） 社（门牌）

联系电话：

受伤详细经过： 于 年 月 日 时，在

（写明受伤详细地址、经过等）过程中受伤。

我承诺以上受伤情况详尽、属实。

（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按

照重庆市人民政府令第 231 号《重庆市骗取社会保险基金处理办

法》规定，视为骗取社会保险基金行为。除追回所骗取基金外，个

人处2000元以上10000元以下的罚款、患者就诊的医疗单位处

20000元以上60000元以下的罚款，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。）

承诺人： （加盖手印）

时间：