泉州市医疗保险参保患者外伤性疾病确认书

1、本表供患有外伤性疾病的医疗保险参保人员确认外伤性质时使用，由所属医保中心存档。

2、医保定点医院需凭所属医保中心《同意补刷卡结算通知书》方可进行医保刷卡结算，否则，患者发生的费用由所属医保中心拒付。

3、参保人员患有外伤性疾病时应于24小时内通知所属医保中心，3天内申请开通刷卡结算。申请时患者需提供此表、疾病证明书、已发生医药费用清单、“120急救出车单”、交警部门相关证明。

4、参保人员因工伤、交通肇事、酗酒、打架斗殴、吸毒、自杀（精神病患者除外）、违法犯罪、第三者责任等发生的医药费用医保基金不予支付。

5、患者所在单位填写意见时，应排除第4条情形方可盖章确认，否则发生的医药费按“骗取医保基金”处理，单位和患者需承担责任。

6、首诊医院应如实填写接诊患者情况，该医疗服务纳入年终定点医院考核内容。

 

第二篇：外伤性疾病确认书

德化县医疗保险参保患者意外伤害疾病确认书

1、本表一式二份，供患有外伤性疾病的医疗保险参保人员确认外伤性质时使用，医保中心一份，定点医院或参保人员一份。

2、定点医院需凭医保中心审批同意刷卡结算的外伤性疾病确认书方可进行医保刷卡结算，否则，医保中心拒付患者发生的医疗费用。

3、参保人员患有外伤性疾病时应于24小时内通知所属医保中心，3天内申请开通刷卡结算。申请时患者需提供此表、疾病证明书、已发生医药费用清单、“120急救出车单”、交警部门相关证明。

4、参保人员因工伤、交通肇事、酗酒、打架斗殴、吸毒、自杀（精神病患者除外）、违法犯罪、第三者责任等发生的医药费用医保基金不予支付。

5、患者所在单位填写意见时，应排除第4条情形方可盖章确认，否则发生的医药费按“骗取医保基金”处理，单位和患者需承担责任。

6、首诊医院应如实填写接诊患者情况，该医疗服务纳入年终定点医院考核内容。