辽宁省食品生产许可证申请书(20xx版)

受理编号[ ]

辽宁省食品生产许可证

申请书

　（2015版）

企业名称：

申请类别：□首次申证 □延续换证 □补证

□变更 [□名称变更 □增加单元

□增加品种 □增加生产场所

□生产场所市内迁址 □生产场所跨市迁址

□其他变更 ]

□多证合一[□一并审查 □最短有效期]

申证产品:

申证单元:

联系人：

移动电话:

固定电话:

电子邮箱:

申报日期: 　年月日

辽宁省食品药品监督管理局制

辽宁省食品生产许可证申请材料目录

一、食品生产许可证申请书----主件

□ 1、企业承诺

□ 2、企业基本情况及申证产品概况一览表（表1）

□ 3、申证单元情况一览表（表2）

□ 4、企业治理结构一览表（表3）

□ 5、申证产品生产加工场所有关情况（表4）

□ 6、申证产品主要生产设备、设施一览表（表5）

□ 7、申证产品主要检测仪器、设备一览表（表6）

□ 8、申证产品主要管理人员、技术人员一览表（表7）

□ 9、企业质量安全管理制度清单（表8）

□ 10、申请许可变更事项一览表（表9，有变更事项时填写）

□ 11、申请补领证书情况一览表（表10，补领证书时填写）

二、食品生产许可证申请书----附件

□ 1、《名称预先核准通知书》，或《营业执照》复印件；

□ 2、《食品生产许可证》正、副本及《副页》原件（换证、变更时提供）；

□ 3、地方标准、经备案的企业标准文本（执行地方标准企业标准时提供）；

□ 4、企业治理结构图，法定代表人、负责人或投资人的身份证（明）或资格证明复印件；

□ 5、房产证、权属证明、租赁合同等生产场所有权使用的证明材料复印件；

□ 6、食品生产加工场所平面图、场所周围环境平面图、功能间布局平面图(按申证单元)、工艺流程图(按申证单元)、生产设备布局图(按申证单元)；

□ 7、生产设备设施购置或租用证明（只注明名称，具体件存于企业备查）；

□ 8、委托检验合同（有委托检验时提供）；

□ 9、企业质量安全管理制度文本；

□ 10、企业名称变更证明，企业住所变更证明，新、旧《营业执照》复印件（企业名称变更、企业住所迁址时提供）；

□ 11、地址名称管理部门出具的地址名称变更证明复印件（企业住所、生产地址名称变更（非迁址）时提供）；

□ 12、省级以上媒体声明图片或文字说明，《营业执照》复印件（补领证书时提供）；

□ 13、产业政策部门出具的乳制品产业政策证明原件（到期正常换证或更名等情况除外）；

□ 14、水源评价报告、采矿许可证、取水证、矿泉水注册登记证、水质跟踪监测报告复印件（申请饮用天然矿泉水许可时提供）；

□ 15、（其他，可根据需要增加）。

（注：本件实际使用时放在申请材料首页，并在实际提供的材料前“□”中打“√”。）

企业承诺

一、本企业符合食品生产许可的申办条件。

二、本企业已按食品生产许可的有关规定提供了全部申请材料（详见申请材料目录）。

三、本企业拥有的资源能够适应申请生产的食品品种需要，单班生产八小时，日产量可以达到、月产量可以达到、年产量可以达到。

四、本企业提供的申请材料真实有效，并愿意承担相应的法律责任。

五、本企业具备条件，可以通过手机、电脑网络接收许可机关发送的有关食品生产许可办理情况的通知、决定（除许可证书外）等电子文书。

六、本企业保证法人代表（负责人）、许可经办人的电脑网络、

电子邮箱、手机等联系方式畅通；联系方式发生变化的及时通知许可受理机关。

法人代表（负责人）签名/盖章：

年月日

表1 企业基本情况及申证产品概况一览表

表2 申证单元情况一览表

表3 企业治理结构一览表

表4 申证产品生产加工场所有关情况

表5 　 申证产品主要生产设备、设施一览表

表6 申证产品主要检测仪器、设备一览表

表7 申证产品主要管理人员、技术人员一览表

表8 企业质量安全管理制度清单

表9 申请许可变更情况一览表

注：本表仅在申请许可变更（含换证同时有变更事项）时方须填写（同时填写表1）。

表10 申请补领证书情况一览表

注：本表仅在申请补领《食品生产许可证》正本、副本/副页时填写。

第二篇：辽宁省食品生产许可证申请书(20xx版)