领养申请表

1. 您家有几口人？老年人：__位；成年人：__位；未成年人: __位（   ）岁。

2. 您的居住房属性为租赁还是自有的？如为租赁，房东是否同意养宠物？

   □自有    □租赁    □同意    □不同意

3. 您有宠物么？如有，请提供您的宠物信息：                                

   如没有，以前是否有宠物？以前的宠物现在何处？                         

4. 您现在要领养宠物的原因?                                               

5. 宠物在您家中，睡在哪里？□院子里   □车库   □房间   □其他          

6. 在此期间，是否会离开中山到其他城市生活？  □是   □否

7. 您是否同意我们不定期预约回访并拍照留影？  □是   □否

8. 您是通过什么途径了解到救援队的信息?                                   

9. 您是否有固定收入：是□   否□

10. 您是否有固定居所：是□   否□

11. 家人是否同意饲养小动物：是□   否□

12. 是否有饲养小动物的经验：是□   否□

13. 是否愿意缴纳领养所需手术（疫苗）费用，猫咪（公）（母）：50元/只（含一次绝育手术费），狗狗：300元/只（含一次绝育手术费、三针疫苗）：是□   否□

14. 当你领养的小动物生病时，是否愿意为它医治：是□   否□

15. 是否愿意定期提供被领养小动物生活照或与您的合照：是□   否□

16. 是否愿意每年定期为被领养小动物免疫、驱虫：是□   否□

◆本人已仔细阅读中山动物保护救援队管理制度中的领养制度，并同意所有关于领养的相关制度条款。是□   否□

◆关于绝育手术和注射疫苗的有限期：自领养日起3个月内，如领养人未到相关指定宠物医院为被领养小动物进行绝育手术和注射疫苗的，视为领养人自动放弃此权利，救援队代收的押金将不予退还，并会通过转账形式，由宠物医院将款项全数转入救援队的救助基金当中。

◆如领养人因个人原因要将领养了的动物归还给救援队的，救援队有权收回被领养的动物，救援队代收的押金将不予退还，并会通过救援队官方微博，论坛公示后，将款项全数转入救援队的救助基金当中。

本人以上所填资料均为真实有效并同意上述所有条款。

申请人签字（按指模）：                     申请日期：               

救援队领队签字：                          审核日期：                

备注：                                                             

是否通过申请：是□   否□                 领养日期：                

 

第二篇：狗狗领养申请表

流浪狗领养申请表

（由于涉及到与您的顺利沟通，以上信息请务必真实填写，谢谢！）

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1、您是第一次与流浪动物接触吗？ （  ）

A是     B不是

2、如不是，请问您（曾经）与流浪动物有过怎样的接触?

___________________________________________。

2、您知道为什么会有流浪动物吗？

___________________________________________。

3、您是如何认识我们的？出于什么原因考虑领养流浪动物？

___________________________________________。

4、你对领养流浪动物的品种、性别、或者体型、性格等有什么要求吗？

___________________________________________。

4、您打算领养的动物是：______________ 。

7、如果您想领养的宝贝已经有其他人申请在先，你愿意再考虑领养其他的宝贝吗？

                   ___ 。

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8、您家中目前有      个人，分别是：                  （如有孩子，请注明孩子的年龄）

9、您的住房是（可多选）： （   ）

A借住     B租住      C自购房

10、您的居住情况是： （     ）

A独居     B夫妻（孩子）同住     C与恋人同住     D与父母同住     E与朋友同住

11、如果您目前租住房屋，请问房主是否允许您养狗？ （    ）

A是     B否

12、如果您与他人同住，请问与您同住的其他人对您要养狗持什么态度？

__________________________________。

13、您是否已决定定居此地长期在此生活 （    ）

A是     B否

14、您工作性质是否需要经常出差？ （    ）

A是     B否

15、在一年内，您超过3天的出行计划大约有        次

在您出差或外出旅行期间，您打算如何安置狗狗？

_________________________________________________。

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16、您家中目前是否已经养有其他的宠物？ （    ）

A是       B否

如果是，家中现有的动物是：

_____________。

17、您是否会让狗狗自己出门活动或采取放养的形式？ （    ）

A是     B否

18、您带狗狗出门是否有牵狗绳的习惯，或者您家里负责照顾狗狗的家人是否有牵绳遛狗的习惯？（    ）

A是     B否

19、您了解宠物绝育手术吗？您是否同意我们给它们进行绝育？

____________________________________。

20、您是否会每年按时给狗狗免疫？（   ）

A是     B否

22、在您领养的宠物生病或有不适的时候，你会愿意带它去宠物医院治疗吗？（   ）

A是     B否

23、关键时刻为了保障狗狗安全，您是否愿意为狗狗办狗证，并每年缴纳管理费？（    ）

A 是     B否

24、您将提供给您的狗什么样的粮食？或其他：（    ）

A市售狗粮     B自制食物     C其他

25、如果您目前没有养狗，但以前养过，请说明他们的去向

_______________________________________________。

* 您的父母（或子女）或其他亲人，有喜欢小动物的吗？当您需要帮助时，它们能成为您的后援吗？

_________________________________________________。

* 一只小动物一般十几年的寿命，您是否愿意做它永远的主人和亲人？（   ）

A 是     B否

*对于宠物寄生虫弓形虫与怀孕之间的种种说法，请问您有什么看法？

                                                                                  。

* 当面临工作调动、搬家、生儿育女、生病等大问题时，狗狗是否会成为您的累赘而被放弃？您打算如何安置它们？

_________________________________________________。

* 们最大的心愿是希望狗狗们有个稳定、健康的生活环境。无论它年轻或年老，无论它健康或疾病，您都有信心和决心对它不离不弃吗？（   ）

A非常肯定       B有       C不能确定，但会尽力

* 最后，关于领养狗狗，您还有什么想补充的吗？

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申请人：

年   月   日

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特别提示：

*填写登记表时一定留下绝对可靠的邮件地址和联系电话，以坦诚之心方便大家的联系与沟通。

*它是我们用心救助与呵护的宝贝，也希望将成为您的宝贝，希望您能够对它不离不弃， 呵护它到老去…… 

*领养过程谨慎亦是为狗狗们着想，给您带来不便，我们深感抱歉!