编号
苏州市城镇职工基本医疗保险
定点医疗机构申请书
申请单位:
申请日期:
苏州市劳动和社会保障局印制
填 表 说 明
一、该表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实。
二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
三、机构类型为:医院、门诊部、诊所、社区卫生服务站、卫生所、其它。
四、医疗机构向吴中区劳动和社会保障局提交本申请书时,要附加以下材料:
1、医疗机构执业许可证副本及复印件
2、医疗收费许可证副本及复印件;
3、社会保险登记证及复印件;
4、医务人员花名册、资格证书、执业证书及复印件;
5、医务人员有效期内的健康证明;
6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料;
7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院提供盘片);
8、内部管理各项规章制度;
9、房契或租房协议及复印件(医院除外);
10、医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单;
说明:所附证件是指:经卫生、物价、劳动保障部门核准的“医疗机构执业许可证、医疗收费许可证、社会保险登记证、医务人员资格证、医务人员注册证”复印件等。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。
证件提交人 经办人签收
年 月 日 年 月 日
定点医疗机构申请书
申请单位
申请时间
惠州市劳动和社会保障局印制
示范文本:
惠州市城镇职工基本医疗保险
定点医疗机构申请书
申请单位:惠州市第九人民医院
申请时间 20##年5月21日
惠州市劳动和社会保障局印制
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