关于印发劳动保障监察执法文书格式的通知

各市劳动和社会保障局：

现将《劳动保障监察执法文书格式》印发你们，自20##年1月1日起启用。原《山东省劳动和社会保障厅关于统一使用劳动保障监察执法办案文书的通知》（鲁劳社函［2001］147号）同时废止。

附件：劳动保障监察执法文书格式

          二ΟΟ五年十一月二日

劳动保障监察执法文书格式
（一）实施劳动保障监察委托书

委托人：                                  （劳动保障行政部门全称）

法定代表人：                   职务：          

地址：                                                           

受委托人：                                                      

（事业编制劳动保障监察机构全称）

法定代表人：                   职务：          

地址：                                                            

根据《劳动保障监察条例》第四条规定，我厅（局）委托经编制部门

                               （批准文件名及文号）批准设立的（事业编制劳动保障监察机构全称）以我厅（局）名义，并在属于我厅（局）劳动保障监察管辖范围内，实施劳动保障监察。

本委托书有效期自      年   月   日起至      年   月   日止。

（劳动保障行政部门印章）

年     月     日

备注：本委托书一式两份，一份留存劳动保障行政部门，一份交事业编制劳动保障监察机构。

（二）劳动保障监察调查检查记录

被调查检查人：               法定代表人：            职务：

组织机构代码：               劳资负责人：            职务：

注册/登记地址：                               邮编：

经营/办公地址：                               邮编：

社会保险登记号：

联系电话及其他联系方式：

负责接受调查检查的主要人员：           职务：       电话：

职务：       电话：

职务：       电话：

调查检查时间：        年    月    日    时    分至    时    分

调查检查地点：

调查检查主要事项：

依据《劳动保障监察条例》，劳动保障监察员佩戴劳动监察标志、出示劳动保障监察证件，对被调查检查人进行调查检查，现将调查检查情况记录如下：

被调查检查人对此次调查检查的意见：

被调查检查人签名或者盖章：                       年  月  日

劳动保障监察员签名：                             年  月  日

注：本页如不够用，可用续页

（三）劳动保障监察询问笔录（首页）

笔录起至时间：       年     月     日     时     至     时    分

笔录地点：                                                                             

被询问人姓名：       性别：    户籍所在地：

身体证件种类：       号码：

工作单位：                                 职务：                  

电话：                     其他联系方式：                          

询问监察员姓名：                                                   

其他参加人：                                  记录人：             

笔录内容：

                                                                                         

                                                                                        

                                                                                       

                                                                                        

                                                                                         

                                                                                          

                                                                                         

                                                                                       

                                                                                              

                                                                                         

                                                                                              

                                                                                       

被询问人签署意见并签名或者盖章：

年    月    日

监察员签名：                                 年    月    日

注：本页如不够用，可用续页

（四）委  托  书

                     ：

为处理劳动保障监察案件，我单位委托代理人及委托权限如下：

委托人：                         地址：                          

法定代表人或负责人：                   职务：                 

代理人（1）                                性别：               

工作单位：                             职务：               

邮编：                                 电话：                

代理人（2）                                性别：               

工作单位：                             职务：               

邮编：                                 电话：                

委托权限：

1、如实反映、提供我单位遵守劳动保障法律法规情况；

2、签收有关劳动保障监察法律文书；

3、进行劳动保障行政处罚决定前陈述和申辩；

4、与劳动保障监察工作有关的其它事项。

                                       年    月    日

（五）劳动保障监察调查询问通知书

       劳社监询字［　  　］第     号

被调查询问人：

根据《劳动保障监察条例》第十五条第（三）项规定，现向你（单位）调查                                                            

                                                （调查检查事项），

                                                                                        

                                                                                       

                                                                                       

                                                                

                                       （接受询问的方式和期限）。

提供以下相关文件资料，并作出解释和说明：

1、

2、

3、

4、

5、

6、

…

不按本调查询问书要求接受调查询问的，将根据《劳动保障监察条例》第三十条规定处以2000元以上2万元以下的罚款。

劳动保障监察机构地址：                          邮编：          

联系人：                 电话：                 传真           

（劳动保障行政部门印章）

年     月     日

备注：本调查询问书一式两联，第一联留存劳动保障监察案卷，第二联交被调查询问人。

（六）举报登记表

说明：1、本表由举报人书写，有困难的，可以口述，由劳动保障监察员记录后签名；

2、举报人超过1人的，另添纸逐一列明举报人情况并签名；

3、提供的证据材料须注明原件或复印件及数量。

（七）投诉登记表

说明：1、本表由投诉人书写，有困难的，可以口述，由劳动保障监察员记录后签名：

2、投诉人超过1人的，另添纸逐一列明投诉人情况并签名；

3、提供的证据材料须注明原件或复印件及数量。

（八）劳动保障监察不予受理投诉决定书

                                               劳社监不受字［　  　］第   号

投诉人：                                                       

地址：                                                         

我厅（局）于    年   月   日接到你关于                     

                                                                  

                                                                 

                                                                 

（投诉主要内容）的投诉。

根据《关于实施〈劳动保障监察条例〉若干规定》第十八条规定，经审查，您的投诉不符合受理条件，决定不予受理，理由与依据如下：

                                                                                     

                                                                                       

                                                                                           

                                                                                      

同时，根据《关于实施〈劳动保障监察条例〉若干规定》第十八条规定，告知如下：

                                                                                       

                                                                                         

                                                                                         

如不服本不予受理决定书，可以收到本决定书之日起60日内向上一级劳动保障行政部门               或                人民政府申请行政复议，或者自收到本决定书之日起三个月内向                人民法院提起行政诉讼。

（劳动保障行政部门印章）

年   月   日

备注：本决定书一式两联，第一联留存劳动保障监察案卷，第二联交当事人。

（九）劳动保障监察立案审批表

编号：

（十）劳动保障监察证据先行登记保存通知书

                                 劳社监存决字［　  　］第   号

被调查检查人：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，通知对被调查检查人的下列物品在    年    月    日至    年    月   日期间予以先行登记保存：

保存地点：                                                  

先行登记保存期间，当事人或者有关人员不得销毁或者转移证据，违者将依据《劳动保障监察条例》第三十条规定处2000元以上2万元以下的罚款。

                                     （劳动保障行政部门印章）

                                               年   月   日

被调查检查人签名或者盖章：                     年   月   日

劳动保障监察员签名：                           年   月   日

备注：本告知书一式两联，第一联留存劳动保障监察案卷，第二联交被调查检查人。

（十一）劳动保障监察证据先行登记保存处理决定书

        劳社监存理字［  　　］第   号

被调查检查人：

    根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，决定对        年    月    日作出的                  号《劳动保障监察证据先行登记保存决定书》载明的先行登记保存的证据，作出以下处理决定：

                                                                  

                                                                  

                                                                  

                                                                   

                                                                   

                                                                 

                                                                 

                                                                 

                                                                 

                                                                

   

（劳动保障行政部门印章）

                                             年   月   日

被调查检查人签名或者盖章：                   年   月   日

劳动保障监察员签名：                         年   月   日

备注：本告知书一式两联，第一联留存劳动保障监察案卷，第二联交被调查检查人。

（十二）劳动保障监察案件处罚（处理）报批表

                                                     编号：

（十三）劳动保障监察案件处理延期申请表

（十四）劳动保障监察责令改正指令书

                                          劳社监令字［　  　］第   号

被责令改正单位（人）：

   （认定的事实和证据）                                        

                                                                 

                                                                  

                                                                                                                                                                                                    

                                                                   

     根据（责令改正依据）                                        

                                                                

                                                                 

                                                                

                                                                

责令你（单位）（改正内容和期限）：                                                  

                                                               

                                                                

                                                                 

                                                                                                                                

拒不履行本责令改正决定的，依据《劳动保障监察条例》第二十三条第（三）项规定处2000元以上2万元以下的罚款。

（劳动保障行政部门印章）

                                        年    月    日

备注：本决定书一式两联，第一联留存劳动保障监察案卷，第二联交当事人。

（十五）劳动保障行政部门负责人对复杂、重大

行政处罚集体讨论记录

                                                 编号：

案由：

集体讨论主持人姓名：                   职务：

参加集体讨论人员：

记录人：

集体讨论时间：              年    月    日   时   分至    时   分

集体讨论地点：

案件情况：

违法事实：

相关证据：

处罚依据：

集体讨论决定意见：

                                        主持人签字：

（十六）劳动保障监察行政处罚（行政处理）事先告知书

       劳社监告字［  　　］第     号

被告知人：

经调查，被告知人的以下行为：                                 

                                                                   

                                                                 

违反了以下劳动保障法律、法规或者规章的规定：                

                                                                  

                                                                  

    现依据以下法律、法规或者规章的规定：                          

                                                                 

                                                                  

拟对被告知人作出如下行政处罚（行政处理）：

1、                                                         

                                                              

2、                                                        

                                                            

3、                                                            

                                                              

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条和《劳动保障监察条例》第十九条的规定，被告知人如对该行政处罚（行政处理）意见有异议，可在接到本告知书之日起      日内向我厅（局）提出陈述和申辩；逾期未提出陈述或者申辩，视为被告知人放弃陈述和申辩的权利。

我厅（局）地址：                              邮编：             

联系人：                             电话：                       

（劳动保障行政部门印章）

                                        年    月    日

备注：本告知书一式两联，第一联留存劳动保障监察案卷，第二联交被告知人。

（十七）陈述申辩笔录（首页）

   

《劳动保障监察行政处罚（行政处理）事先告知书》文号：         

被告知人：                                                      

陈述申辩人姓名：                职务：         电话：           

陈述申辩日期      年    月    日时间：     时    分地点：       

陈述申辩内容：

                                                                 

                                                                 

                                                                 

                                                                

                                                                 

                                                                 

                                                                 

                                                                

                                                                  

                                                                

                                                                 

                                                                

                                                                  

                                                                

                                                                 

                                                                

陈述申辩人签名：                                 年    月    日

劳动保障监察员签名：                             年    月   日

注：本页如不够用，可用续页。

（十八）劳动保障监察撤销立案审批表

（十九）劳动保障监察行政处罚听证告知书

                        劳社监听告字［　  　］第   号

被告知人：

经调查，被告知人的以下行为：                               

                                                               

                                                                 

违反了以下劳动保障法律、法规或者规章制度的规定：            

                                                                                                                                 

                                                                 现依据以下法律、法规或者规章的规定：                          

                                                                 

                                                                

拟对被告人作出如下行政处罚：

1、                                                           

                                                              

2、                                                        

                                                           

根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定，被告知人有权要求听证。被告知人如果要求听证，可以收到本通知之日起三日内提出听证申请；逾期未提出听证申请，视为被告知人放弃听证要求。

我厅（局）地址：                       邮编：              

联系人：                               电话：              

                                    （劳动保障行政部门印章）

                                           年    月    日

备注：本告知书一式两联，第一联留存劳动保障监察案卷，第二联交被告知人。

（二十）劳动保障监察行政处罚听证通知书

                         劳社监听通字［　  　］第   号

听证申请人：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定，应听证申请人的听证要求，决定于     年    月   日   时   分，在                               

就                                                               

                                                                

一案举行行政处罚听证法，届时凭本通知准时参加。若无故缺席，视为听证申请人放弃听证要求。

听证会可由听证申请人的法定代表人（或者本人）参加，也可委托1至2名代理人参加。

本次听证会由             担任主持人，              任听证员，

         任书记员。

在参加听证前，须作好以下准备：

1、携带有关证据材料；

2、通知有关证人出席作证；

3、如委托代理人参加的，须提前办理委托代理权限的授权手续；

4、如申请听证主持人和其他人员回避的，应及时提出申请。

听证机关地址：                         邮编：              

联系人：                               电话：              

                                    （劳动保障行政部门印章）

                                           年    月    日

备注：本告知书一式两联，第一联留存劳动保障监察案卷，第二联交听证申请人。

（二十一）劳动保障监察行政处罚听证笔录

《劳动保障监察行政处罚听证通知书》文号：

案由：

出席会议当事人：

法定代表人：

委托代理人：

委托代理人：

承办本案调查人员：

听证主持人：

听证员：

记录员：

听证方式：□公开听证    □不公开听证

听证地点：

听证时间：      年    月    日    时    分至     时    分

听证记录：

           当事人对本笔录审核无误，签字或者盖章：

                                                 年    月   日

注：本页如不够用，可用续页

（二十二）劳动保障监察行政处理决定书

      劳社监理字［　  　］第   号

被行政处理人：

    （案由）                                                     

                                                                  

                                                                  

    （认定的事实和证据）                                        

                                                                  

                                                                   

                                                                  

                                                                  

                                                                  

                                                                   

    你（单位）的行为违反了                                      

                                                                

                                                                

                                                                 

                                                                

                                                                

    根据（行政处理依据）                                        

                                                                 

                                                                

                                                                

                                                                

决定给予你（单位）下列行政处理（行政处理内容，履行清偿财产义务的方式和期限）：                                                  

                                                               

                                                                 

                                                                 

                                                               

                                                                 

                                                                

                                                                

                                                                 

                                                                

                                                               

                                                                  

                                                                

拒不履行本行政处理决定的，依据《劳动保障监察条例》第三十条第（三）项规定责令改正，处2000元以上2万元以下的罚款。

如不服本行政处理决定，可在收到本责令改正决定书之日起60日内向上一级劳动保障行政部门              或             人民政府申请行政复议，或者自收到本行政处理决定书之日起三个月内向          人民法院起诉，但不得自行停止本行政处理决定。

（劳动保障行政部门印章）

                                        年    月    日

备注：本决定书一式两联，第一联留存劳动保障监察案卷，第二联交当事人。

（二十三）劳动保障监察行政处罚决定书

         劳社监罚字［　  　］第   号

被行政处罚人：

    （案由）                                                     

                                                                  

                                                                  

    （认定的事实和证据）                                        

                                                                  

                                                                   

                                                                  

                                                                  

                                                                   

                                                                  

    你（单位）的行为违反了                                      

                                                                

                                                                 

                                                                

                                                                

                                                                

    根据（行政处罚依据）                                         

                                                                

                                                                

                                                                

                                                                 

决定给予你（单位）下列行政处罚（行政处罚的种类，以及履行方式和期限）：                                                          

                                                               

                                                                 

                                                                 

                                                               

                                                                 

                                                                

                                                                

                                                               

                                                                

逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第五十一条第（一）项规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。

如不服本行政处罚决定，可在收到本行政处罚决定书之日起60日内向上一级劳动保障行政部门              或             人民政府申请行政复议，或者自收到本行政处理决定书之日起三个月内向          人民法院起诉（不服依据《社会保险费征缴暂行条例》作出的行政处罚决定，应当先申请行政复议，对行政复议决定不服的，再依法向人民法院提起行政诉讼），但不得停止执行本行政处罚决定。逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履行本行政处罚决定的，将依法申请人民法院强制执行。

（劳动保障行政部门印章）

                                        年    月    日

备注：本决定书一式两联，第一联留存劳动保障监察案卷，第二联交当事人。

（二十四）劳动保障监察送达回执

编号：

注：发生拒收情况时，其他人员在场，记明情况，留下送达文件即为送达。

（二十五）强制执行申请书

   劳社监申字［　  　］第   号

                人民法院

申请人：                       地址：                           

法定代表人：           职务：           电话：                 

被申请人：             地址：                                  

法定代表人：           职务：           电话：                 

案由：                                                         

对被申请人的违反劳动保障法律的行为，我厅（局）已于     年    月

日依法对被申请人作出行政处罚决定（或者行政处理决定）。该案的《劳动保障监察行政处罚决定书》编号：          （或者《劳动保障监察行政处理决定书》编号：         ）已于       年   月    日送达被申请人。

迄今，被申请人在规定的期限内既未申请行政复议，也未向人民法院起诉，又不履行处罚决定（或者行政处理决定）。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十六条和《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条的规定，特申请你院强制执行以下行政处罚（或者行政处理决定）：

1、                                                        

2、                                                        

3、                                                         

附件：1、《行政处罚决定书》（或者《行政处理决定书》）副本     份

      2、有关材料       件

（劳动保障行政部门印章）

                                        年    月    日

（二十六）涉嫌犯罪案件移送书

   劳社监移字［　  　］第   号

                        人民检察院/公安局：

                                                                  

                                                          一案，经研究，认为涉嫌犯罪，建议予以立案侦查，现将有关证据材料移送你院（局）审查，并请尽快回复审查结果。

附送有关证据材料清单：

                                                             

                                                               

                                                            

                                                            

                                                             

                                                             

                                                            

                                                             

                                                            

                                                             

（劳动保障行政部门印章）

                                        年    月    日

（二十七）劳动保障监察结案审批表

（二十八）劳动保障监察案件交办书

                                   劳社监交字［　　］第   号

                               ：

根据《山东省劳动和社会保障监察条例》第九条规定，现将       

                                                              

                                                                  

                                                                 

                                                                   

                                                                   

一案授权交由你局办理，请按照有关法律法规规定依法进行查处，并自收到本交办书之日起    日内将查办情况书面报                   。

附：

                               

签发人：             经办人：              年   月   日

备注：本交办书一式两联，第一联留存劳动保障监察案卷，第二联交被授权人。

（二十九）劳动保障监察案件委托书

                 劳社监委字［　　］第　　号

                          ：

根据《山东省劳动和社会保障监察条例》第九条规定，现将　　　　　　　　　　　　　　　　          

                                                                     

                                                                  

                                                                  

                                                                 

                                                                 

一案，依法委托你局进行调查，调查情况及处理建议于     年

    月    日前报                      。

附：

签发人：          经办人：               年 　月  　日

备注：本委托书一式两联，第一联留存劳动保障监察案卷，第二联交被授权人。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（三十）劳动保障监察举报案件转办单

      劳社监转字［　　］第    号

                                ：

兹将                                                          

                                                                   

                                                                 

                                                                   

转给你们，请依法查处。

 附：

签发人：          经办人：                年　  月　    日

备注：本转办书一式两联，第一联留存劳动保障监察案卷，第二联转处理人。