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子宫肌瘤病例分析

病例：女，32岁，婚后四年未孕，月经周 期正常量多。妇检：宫体手拳大，前壁稍 突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，双附件（）。 问题：首先考虑的诊断是什么？如何处理？

子宫肌瘤

（myoma of uterus） uterus）

概述

子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的良性肿 瘤，多见于育龄妇女（40岁~50岁）。子宫 肌瘤是卵巢激素依赖性肿瘤，一般认为其 发生和生长与雌激素长期刺激有关。

病理

肌瘤为实质性球形结节，表面光滑，单个 或多个，大小不一，大体观可为大瘤体上 附有小的仔瘤，但常为散在性多个分布。 小者仅在镜下可见，大者可达几十公斤。 肌瘤周围有被压缩的肌纤维束和结缔组织 构成的假包膜覆盖。 一般肌瘤呈白色，质硬，切面呈漩涡状结 构。 镜下

继发性变

肌瘤的血运来自肿瘤的假包膜，当肿瘤生 长快时血运不足，发生中心性缺血，造成 一系列变性。肿瘤生长越快、越大，缺血 越严重，可引起急性或慢性退行性变。 常见变性：玻璃样变 囊性变 红色变 肉瘤 钙化

玻璃样变性

又称透明变性，是最常见 的肌瘤变性。肌瘤组织水 肿变软，肌纤维退变，旋 涡状或编织状结构消失， 融合成玻璃样透明体。由 于玻璃样变多发生于肌瘤 的结缔组织，因此这种变 性在纤维结缔组织成分较 多的肌瘤更明显。镜下可 见肌瘤内有宽带状透明结 缔组织，并可出现区域性 囊性变;也可见到组织的坏 死，无结构。

囊性变

子宫肌瘤玻璃样变继续发展肌 细胞液化即可发生囊性变，此 时子宫肌瘤变软，很难与妊娠 子宫或卵巢囊肿区别，肌瘤内 出现大小不等的囊腔，数个囊 腔也可融合为一大腔，内有胶 冻样和黏液样物质积聚，囊壁 内层无上皮覆盖，切面变性区 呈棉絮状大小不等囊腔，囊内 液分为无色或血性。镜下可见 囊性变区染色呈淡蓝色云雾状， 也可见到有小簇肌细胞残留在 变性肌细胞周围,也可有肌细胞 增生。

红色变

多见于妊娠期或产后期， 发生机制不清，可能 是肌瘤内小血管发生 退行性变，引起血栓 或溶血，血红蛋白渗 入肌瘤内，切面为暗 红色，如半熟的牛肉， 有腥臭味、质软、旋 涡状结构消失 。

肉瘤样变

发生率为0.4%～0.8%。 肉瘤样变多见于肌壁间肌 瘤，40～50岁妇女较多， 30岁以下较少见。肌瘤在 短期内迅速长大或伴有不 规则出血者，应首先考虑 恶变，肌瘤恶变后组织变 软而且脆,切面呈灰黄色， 细腻似生鱼肉状，与周围 组织界限不清，镜下可见 平滑肌细胞增生，排列紊 乱，旋涡状结构消失，细 胞有异型性。

钙化

多见于蒂部细小、血供不足的浆膜下肌瘤， 以及绝经后妇女的肌瘤。多见于脂肪变性 后，子宫肌瘤治疗地址：成都市人民中路三段20号成都机关医院微创中心

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进一步皂化分解成甘油三酯，再与钙 盐结合，故肌瘤钙化是以磷酸及磷酸盐的 形式在肌瘤内沉积，坚硬如石。X线摄片可 清楚看到钙化阴影。镜下可见钙化区，为 层状沉积，呈圆形、有深蓝色微细颗粒。

分类

部位：子宫体部肌瘤和子宫颈部肌瘤 部位： 肌瘤与子宫肌层关系： 1.肌壁间肌瘤 2.浆膜下肌瘤 3.黏膜下肌瘤

1.肌壁间肌瘤： 肌壁间肌瘤：肌瘤位于子宫肌层内，周围 均为 肌层包绕，为最常见类型，约占总数 60%~70% 2.浆膜下肌瘤： 浆膜下肌瘤：肌瘤突出于子宫表面，由浆膜层覆 盖，约占总数20% 3.黏膜下肌瘤： 黏膜下肌瘤：肌瘤向宫腔方向突出，表面由子宫 黏膜层覆盖，约占总数10%~15% ★子宫肌瘤常为多发性，有时几种类型的肌瘤可以 同时发生在同一子宫上。当肌瘤生成长迅速或有 蒂形成后，由于血运供给不足，可发生多种变性。

肌壁间肌瘤

浆膜下肌瘤

黏膜下肌瘤

临床表现

子宫肌瘤的临床表现 主要和肌瘤的生 长部位有关，而与肌瘤大小和个数关 长部位有关，而与肌瘤大小和个数关 系较少。较大的浆膜下肌瘤除摸到包 块外可以无明显症状，而较小的粘膜 下肌瘤可以出血很多。

临床表现——症状 症状 临床表现

1.月经改变：子宫出血是子宫肌瘤最常见症状，表现周期缩 月经改变：子宫出血是子宫肌瘤最常见症状，表现周期缩 短，经期延长，经量增多或不规则阴道流血。 出血原因： a).壁间肌瘤可困子宫腔变形增 大，内膜面积增加而使月经 a).壁间肌瘤可困子宫腔变形增 大，内膜面积增加而使月经 过多。 b).肌瘤妨碍子宫收缩，而致经期延长过长或出血不止。 b).肌瘤妨碍子宫收缩，而致经期延长过长或出血不止。 c).肌瘤合并存在子宫内膜增生导致月经过多和周期缩短。 c).肌瘤合并存在子宫内膜增生导致月经过多和周期缩短。 d).粘膜下肌瘤可以因粘膜面积增加以及表面溃疡和感染，局 d).粘膜下肌瘤可以因粘膜面积增加以及表面溃疡和感染，局 部充血等而引起月经过多、过频、月经淋漓不止或不规则 出血，或脓血性白带、有臭味等。

2.腹部肿块： 腹部肿块：随着肌瘤长大，病人于下腹正中可扪 及块物，尤其是凌晨膀胱充盈将子宫推向上方时 更容易扪及。 3.白带增多： 白带增多：壁间肌瘤较大使宫腔面积增大时，内 膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血时致使白带增 多。粘膜下肌瘤，尤其是脱出子宫口或阴道口的 有蒂肌瘤，因表面粘膜溃疡和坏死，可产生大量 血性或有臭味的白带。 4.腹痛、腰酸、下腹坠胀： 腹痛、腰酸、下腹坠胀：病人通常无腹痛，当肌 瘤压迫盆腔器官、神经、血管时，可使盆腔淤血， 出现腰酸、下腹坠胀，月经期加重。肌瘤红色变 时腹痛剧烈，并伴发热、恶心，妊娠期尤为多见。

5.压迫症状：肿瘤增大，可压迫附近器官而 压迫症状：肿瘤增大，可压迫附近器官而 产生各种症状。如子宫前壁和宫颈肌瘤可 压迫膀胱，发生尿频、排尿障碍、尿潴留 压迫膀胱 等。后壁肌瘤可压迫直肠，引起大便困难。 6.不孕或流产： 不孕或流产：子宫肌瘤可压迫输卵管使之 扭曲或致宫腔变形，影响精子运行、妨碍 受精卵着床，造成不孕或流产。 贫血：长期月经量过多可引起不同程度贫 7.贫血： 血。

临床表现——体征 体征 临床表现

体征决定于肌瘤的大小、数目、位置以及有无退 行性变、合并症等。 肌瘤较大，子宫增大超过妊娠3~4个月子宫大小 时，可在腹部扪及。 妇科检查：子宫大、硬、形不整。浆膜下肌瘤结 节与子宫有蒂相连，活动。粘膜下肌瘤如未托出， 子宫多为均匀性增大，有时瘤结节脱出子宫肌瘤治疗地址：成都市人民中路三段20号成都机关医院微创中心

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阴道内， 呈红色、实质性硬、表面光滑，若伴有感染，有 渗出液覆盖，排出液有臭味。大的肌瘤有变性时， 子宫可变软。

诊断及鉴别诊断

子宫肌瘤虽可出现各种症状，但均非肌瘤 所特有，因而诊断主要依靠病史、症状和 体征。诊断多无困难，但对小的症状不明 显或囊性变肿瘤有时诊断困难。可借助如 下检查： a）B超 b）探宫腔及诊断性刮宫 c）宫腔镜检查 d）腹腔镜检查

治疗——治疗原则 治疗原则 治疗

1)肌瘤大小及部位； 2).有无症状； 3).患者年龄及对于生育要求； 4).诊断是否明确； 5).最近发展情况及并发症。

治疗——保守治疗（即非手术治疗） 保守治疗（即非手术治疗） 治疗 保守治疗

1. 随访观察 患者肌瘤小无症状，尤其是近绝经年龄者，可 每3~6个月随访一次，在观察过程中，如发现肌 瘤增大或者症状明显再采取措施。 2. 药物治疗 凡肌瘤在两个月妊娠子宫大小以内，症状较轻， 近绝经年龄或周身情况不能胜任手术，可给 予药物治疗。

雄激素：对抗雌激素，促使子宫内膜萎缩；直接 作用于平滑肌，使其收缩而减少出血。 如：a）甲基睾酮 5mg 舌下含服 每日2次 每月用 药20日。 b）丙酸睾酮注射液 25mg 肌注 每5日1次， 每月总量不宜超过300mg，以免男性化。 抗雌激素制剂：三苯氧胺治疗月经明显增多者， 每次10mg，每日口服2次，连续3~6个月。副反 应出现围绝经期综合征的症状如潮热、急躁、出 汗、阴道干燥等。 促性腺激素释放激素激动剂（ GnRHa ）：通过 一直垂体、卵巢功能，降低体内雌激素水平，达 到治疗目的。

治疗——手术治疗 手术治疗 治疗

最常用的治疗手段 。其适应征为 1). 有明显的症状， 2). 肌瘤超过两个半月大小。 3). 肌瘤生长迅速，有恶性变之可能。 4). 粘膜下肌瘤有蒂，特别是突出宫颈口者。 5). 宫颈肌瘤。

6). 肌瘤有蒂扭转或发生感染时（但需先控制炎症）。 7). 青年妇女尚未生育为避免影响生育，可及早行肌瘤核 除术。 8). 诊断不明确，有卵巢瘤可能者。

治疗——手术方式 手术方式 治疗

(一)腹式手术 一 腹式手术

肌瘤核除术: 肌瘤核除术 适用35岁以下未婚或已婚未肓,保 留生育功能. 子宫次全切除术： 子宫次全切除术： 不需保留生育功能, 宫颈无 病变者 子宫全切除术： 子宫全切除术： 宫颈有慢性炎症或宫颈肌瘤者.

(二)阴式手术 阴式手术

1. 肌瘤切除术： 粘膜下肌瘤脱入阴道内,保留生育功能者.

2. 子宫全切除术：

要求技术熟练,优点术后恢复快,可修补 阴道,子宫肌瘤不宜超过孕三个月大小.

护理措施

1.提供信息，增强信心： 详细评估病人所具备的子宫肌瘤相关知识 及错误概念，通过连续性护理活动与病人 建立良好的护患关系，讲解有关疾病知识， 纠正错误认识。使病人确信子宫肌瘤属于 良性肿瘤，并非恶性肿瘤的先兆，通常不 会出现其他问题，消除其不必要的顾虑， 增强康复信心。

护理措施

2.观察病情，认真护理： a）出血多需住院治疗者，应严密观察并记录其生命体征变 化情况。协助医师完成血常规及凝血功能检查外，需测血 型、交叉配血，评估出血量。按医嘱给予止血药和子宫收 缩剂。 b）巨大肌瘤患者出现局部压迫导致尿、便不畅时，应予导 尿，或用缓泻剂软化粪便，或番泻叶2~4g冲饮，以缓解尿 潴留、便秘症状。 c）需接受手术治疗者，按腹子宫肌瘤治疗地址：成都市人民中路三段20号成都机关医院微创中心

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部及阴道手术护理。肌瘤脱出 阴道内者，应保持局部清洁，防止感染。 d）合并妊娠者应定期接受产前检查，多能自然分娩，不需 急于干预，但要预防产后出血。若肌瘤阻碍胎先露下降， 或致产程异常发生难产时，应按医嘱做好剖宫术前准备及 术后护理。

护理措施

3.提供随访及出院指导： a）使保守治疗者明确随访的时间、目的及联系方式， 按时接受随访指导，以便根据病情需要修正治疗 方案。 b）向接受药物治疗者讲明药物名称、用药目的、剂 量、方法、可能出现的副反应及应对措施。 c）使术后病人了解术后一个月返院检查的内容、具 体时间、地点及联系人等。 d）病人的性生活、日常生活恢复均需通过术后复查 全面评估身心状况后确定。 e）任何时候出现不适或异常症状，需及时随诊。

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第二篇：宫腔镜在妇科疾病中的应用----宫腔镜诊治子宫粘膜下肌瘤技术总结报告

宫腔镜在妇科疾病中的应用---宫腔镜诊治子宫粘膜下肌瘤

技术总结报告

一、背景和意义

宫腔镜是一项新的、微创性妇科诊疗技术，用于子宫腔内检查和治疗的一种纤维光源内窥镜，包括宫腔镜、光源系统、灌流系统和成像系统；它是利用镜体的前部进入宫腔，对所观察的部位具有放大效应，以直观、准确成为妇科出血性疾病和宫内病变的首选检查方法。

仙居每年有很多子宫粘膜下肌瘤，因用传统的方法而行子宫切除手术，结合我县还没有一家医院购臵和使用宫腔镜技术，仙居妇保院在仙居首家开展宫腔镜诊治技术，宫腔镜不仅能确定病灶存在的部位、大小、外观和范围，且能对病灶表面的组织结构进行细致的观察，并在直视下取材、电切或定位刮宫，大大提高了对宫腔内疾病诊断的准确性，更新、发展和弥补了传统诊疗方法的不足并保留年轻患者生育能力。

二、研究情况

【摘 要】目的：探讨宫腔镜治疗黏膜下子宫肌瘤的疗效。方法：采用宫腔镜电切术治疗52例子宫粘膜下肌瘤的疗效，并与经腹手术治疗子宫黏膜下肌瘤作比较。结果：宫腔镜组的手术时间、术中出血量及伤口愈合时间、起床活动时间均明显短于开腹组，经t检验处理，差异有统计学意义（P<0.05）。不同分型粘膜下肌瘤手术有效率比较，其中III型的有效率达仅75%，但与I型、II型比较，差异并无显著性（P＞0.05）。 结论：宫腔镜下电切术治疗子宫粘膜下肌瘤疗效明

显优于行经腹手术治疗，可以保留子宫，操作简单，手术时间短，值得推广。

【关键词】宫腔镜电切术；黏膜下子宫肌瘤；不同分型

子宫粘膜下肌瘤为临床常见的妇科良性肿瘤之一，常引起月经过多、持续性阴道流血、贫血等症状，甚至可能导致不孕或流产。随着妇科微创手术的快速发展，宫腔镜下子宫肌瘤电切除术(transcervical resection of myoma，TCRM)已成为一种新的治疗子宫肌瘤的方法之一。20xx年x月至20xx年x月我院采用宫腔镜电切术治疗52例子宫粘膜下肌瘤，并与经腹手术治疗子宫黏膜下肌瘤作比较。现总结分析如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料：20xx年x月至20xx年x月我院和台州医院因异常子宫出血、不孕，经宫腔镜联合B超检查诊断为子宫粘膜下肌瘤104例，其中接受宫腔镜电切术治疗52例，年龄24～60岁，平均32.2〒10.6岁。患病时间1个月-3.5年。52例中月经过多22例，月经延长伴不规则阴道流血10例，异常子宫出血48例，不孕症26例，合并贫血25例，合并痛经40例。宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤分型依据以《妇科内镜学》为标准。I型：带蒂粘膜下肌瘤，共24例； Ⅱ型：75％左右的瘤体凸向宫腔，宫腔镜下近似球型，共20例；Ⅲ型：50％左右的瘤体凸向宫腔，宫腔镜下呈半球型，共8例；Ⅳ型：25％左右的瘤体凸向宫腔，宫腔镜下呈山丘样凸出，此型实为壁间肌瘤,0例。肌瘤直径2.5-5.7cm，平均2.6〒1.3cm。其余52例行经腹肌瘤切除

术(开腹组)，两组的年龄、性别、肌瘤分型等资料比较，差异无显著性（P>0.05），具有可比性。

1.2手术方法

1.2.1 术前准备及麻醉：手术时间选择在月经干净后3～7天为宜。术前1天服米非司酮和术前2小时服米索75mg以软化宫颈。采用连续硬膜外或静脉麻醉。5%葡萄糖液体膨宫，膨宫压力为13.3kPa，切割电流功率为80～100W。

1.2.2 仪器与方法 选用杭州桐庐经济开发区生产被动式GB-105连续灌流宫腔电切镜。患者取膀胱截石位，扩张宫颈至10号扩宫器，臵入电切镜，观察宫腔情况，然后根据肌瘤大小、类型进行电切。根据肌瘤的类型及有无生育要求分别采用刨根法、旋切法及开窗法；对较大肌瘤或II型壁间肌瘤一次全部切除困难者，肌瘤切除范围均>70％，或用针型电极数十次戳进残余肌瘤内，引起肌瘤组织大量凝固，供血中断，以至坏死。

1.2.3开腹组： 按开腹手术常规步骤进行。

1.3 疗效标准[1]：治愈：经宫腔镜全部切除粘膜下肌瘤后，术后宫腔镜及B超复查宫腔内无粘膜下肌瘤，患者术后恢复正常。有效：经宫腔镜切除凸向宫腔的瘤体，仍有少量残余瘤体深埋于子宫肌壁间，但术后官腔镜及B超检查宫腔内无肿瘤凸出，患者术后月经量明显减少，临床症状缓解。无效：经宫腔镜虽然切除了部份粘膜下肌瘤，但患者月经血量与术前比较无明显改善，宫腔镜及B超复查宫腔内仍有肿瘤凸出，需行第2次TCRM或经腹或阴道全宫切除或肌瘤切除术。

1.4 统计学分析：采用SPSSl1.0统计软件进行分析，计数资料采用χ2检验。计量资料采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

52例子宫黏膜下肌瘤经宫腔镜电切术均一次性切除，无1例需输血。术后病理学检查均为子宫粘膜下肌瘤。术后无1例发生感染、大出血、子宫穿孔等并发症发生。宫腔镜组的手术时间、术中出血量及伤口愈合时间、起床活动时间均明显短于开腹组，经t检验处理，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后1、3、6、12月随访，了解患者月经情况及B超检查，必要时宫腔镜检查。全部病例均得到随访，随访率100.0％。其中不同分型粘膜下肌瘤手术疗效比较见表2。表2显示，不同分型粘膜下肌瘤手术有效率比较，其中III型的有效率达仅75%，但与I型、II型比较，差异并无显著性（P＞0.05）。

表1 两组手术效果比较

组

别

宫腔镜组

2

开

腹组 2 例数 手术时间 （min） 545.3〒10.4 595.8〒14.0 术中出血量 （ml） 100.2〒25.0 186.3〒24.6 伤口愈合 起床活动 时间(d) 时间（d） 3.4〒5.3 7.3〒3.8 2.7〒1.0 7.5〒2.3

表2 宫腔镜组不同分型粘膜下肌瘤手术疗效比较

组别

I型

II型

III型 例数 24 20 8 治愈 13 7 5 有效 10 12 1 无效 1 1 2 总有效率（%） 95.83% 95.00% 75.00%

3.讨 论

粘膜下肌瘤传统的治疗方法为粘膜下肌瘤扭除，肌瘤挖除或子宫切除。传统开腹手术难以彻底切除瘤蒂，且易复发，后者因术中缝扎等操作，使卵巢血供受到一定的影响。

近年来，宫腔电切镜技术的开展，经宫腔镜肌瘤切除成为一种治疗子宫肌瘤的新的方法。宫腔镜不仅能确定病灶存在的部位、大小、外观和范围，且能对病灶表面的组织结构进行细致的观察，并在直视下取材或定位刮宫，大大提高了对宫腔内疾病诊断的准确性，更新、发展和弥补了传统诊疗方法的不足[2].

带蒂的子宫粘膜下肌瘤适用于直径<2cm的肌瘤。在宫腔镜直视下用微型剪断瘤蒂，用大的抓钳将瘤体从宫颈口取出即可。大的瘤体需要夹碎后才能取出，若瘤蒂残端有出血可以电凝止血，电凝止血有困难时，改用硅橡胶囊插入宫腔后再注入气体以压迫止血，12小时后放出气体见无渗血即可拔出。无蒂粘膜下肌瘤和壁间内突子宫肌瘤术前使用GnRH-a 3个月，抑制排卵，降低体内的雌孕激素水平，可以明显缩小肌瘤体积，有利于手术的进行。手术前必须全面了解肌瘤的部位，当肌瘤位于输卵管开口附近时，须特别小心，以免损伤输卵管。位于肌层的肌瘤必须全部予以剔除[3]。

手术病例的选择至关重要关键，临床上应综合各种因素恰当地选择病例和手术方式。手术时间宜在月经早中期，此时雌激素水平较高，利于宫颈的生长愈合。术中要加强心率、血压、血氧饱和度的监护。剪断瘤蒂时要靠近肌瘤，以免剪伤内翻的子宫壁；手术操作忌粗暴，

使用卵圆钳钳夹肌瘤时忌过分用力牵拉，以免造成子宫穿孔；术后注意观察有无周围脏器损伤的症状、体征发生[4]。

且宫腔组手术不需开腹而直接对病变部位进行切除，所以手术时间、术中出血量及伤口愈合时间、起床活动时间均明显短于开腹组，疗效明显优于开腹组。

综上，宫腔镜下电切术治疗子宫粘膜下肌瘤不用开腹，避免了对腹腔脏器的损伤，术后伤口无疼痛。缩小了手术范围，在直视下将子宫粘膜下肌瘤自其根蒂部切除，而不影响其余正常子宫内膜，并保留了子宫，从而对年轻患者保留了生育能力。手术操作步骤简单，电切迅速，节省时间，值得广泛推广和应用。