3例心内科详细教学查房病例分析

发布者：wwrryy 发布时间：20xx-03-31

【 教学查房1】 【一般资料】 患者XXX,男性，70岁，离休干部。 【主诉】 主因阵发性心悸xx年，加重2天于02-11-28第15次入院。 【现病史】 患者于19xx年劳动中出现阵发性心悸、头晕乏力。19xx年体检中发现心电图异常，19xx年x月在外院诊为冠心病，房颤。以后曾先后14次在外院住院治疗。诊断为冠心病，心肌病，房性早搏，室性早搏，心房扑动，心房颤动，阵发性室上性心动过速。阵发性室性心动过速。曾使用西地兰、地高辛、普鲁卡因酰胺、慢心律、心律平、利多卡因、氨酰心安、美多心安、乙胺碘呋酮等多种抗心律失常药物治疗。曾先后因快速心律失常行体外同步直流电复律11次，功率150-300瓦/秒，均能转为窦性心律。心悸发作时伴出冷汗，无明显心绞痛发作。室速发作时伴有血压下降。近5年发作常因咳嗽、打喷嚏、弯腰等诱发。入院前抗心律失常药物为氨酰心安12.5mg,1/日，口服。 既往病史回顾：19xx年曾行阑尾切除术。典型心电图：19xx年x月x日心房扑动用普鲁卡因酰胺转复前后心电图。19xx年x月x日心房扑动2:1传导使用150瓦/秒同步直流电复律前后心电图。19xx年x月x日室性心动过速心电图，19xx年x月x日正常心电图。19xx年x月x日心电图：房性心动过速并隐匿性传导。19xx年x月x日部队医院心房调搏：采用分级递增单脉冲刺激（666-300ms）未见心动过速，房室结不应期370ms,未出现S2R2突然延长现象。 19xx年x月x日外院心脏电生理检查：①心房扑动，频率250次/分。②250ms房率已达。房室结不应期A-H、H-V间期正常，可除外预激旁路引起的PSVT.③心室刺激未见旁路逆传，因患者不同意做心内膜心肌活检，故未做。胸部X线：19xx年x月x日外院X线胸片示心胸比例0.55.19xx年x月外院X线胸片侧位片显示食道左房压迹。心脏超声：19xx年x月外院超声心动图：左房50-52,室间隔11-12,左室48-50,左室后壁10-11.19xx年x月外院彩超室发现室壁膨出瘤。 19xx年x月x日我院彩超检查结果：Ao35,LA44,RVOT23,LV30×46,IVS12,LPW,12,PA28,RV17,主动脉瓣口流速0.98m/s,肺动脉瓣口流速0.88m/s,二尖瓣瓣口流速，1.24m/s,三尖瓣瓣口流速0.40m/s.①左房内径扩大，余心腔不大；②室间隔及左室后壁轻厚。各瓣膜无器质性改变。③左室长轴及四腔切面均可见右室前壁有一底宽1.8cm,深度1.7cm,壁薄0.2-0.3cm的连续、膨出瘤，底部与右心室相通。④于心脏周围可探及液性暗区，最宽处0.3cm.⑤主动脉内径不宽，主波圆隆、重搏波消失。主动脉瓣轻度钙化。Doppler示：二尖瓣频谱A峰>E峰。 【体格检查】： 体温，36.3℃，脉搏细弱，72次/分，呼吸17次/分，血压，14/10kPa.眼睑无水肿，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，颈动脉搏动快而紊乱。双肺叩诊清音，未闻干湿罗音，心界略向左侧扩大，心率，72次/分，心律大致规则，各瓣膜听诊区未闻及病理性心杂音。腹平软，肝脾不大，双下肢无水肿。生理反射正常，病理反射未引出。 辅助检查：入院常规检验除HGB轻高和HbsAb（+）外均在正常范围。T3、T4、TS正常。心电图：心房扑动。心室晚电位：阳性。胸片：主动脉迂曲增宽，心腰平直，心尖圆隆，双肺散在钙化点。入院后诊断为：冠心病，心房扑动。入院后给予乙胺碘呋酮0.2,3/日，口服。2天后改为0.2,1/日，11月x日又改为0.2,2/日。氨酰心安12.5-25mg,1/日。入院后无心动过速发作，症状减轻，心室率控制满意。 此次查房的重点请求解决下列问题：1、患者此次入院后心电图鉴别诊断：是心房扑动还是房性心动过速伴隐匿性传导；2、病因是冠心病还是心肌病；3、下一步的治疗方案。 【病例讨论】 二、王守忠教授：患者XXX,老年男性，xx年后经常出现心动过速，经药物治疗和电复律可转复为窦律，但持续时间不长。间歇期无心绞痛症状。发作时血压不高。伴有心悸、气短、乏力，偶有下肢水肿。心动过速常因咳嗽、喷嚏、弯腰等诱发。确定心电图主要看心电图。归结起来，患者主要是快速心律失常，不是缓慢窦律和传导阻滞所引起。但19xx年x月x日心电图呈现宽大畸形QRS丛，心率达150次/分。 首先要鉴别的是室上性心动过速还是室性心动过速。室上速呈宽大畸形QRS丛见于①完全性右/左束支阻滞；②

预激综合征合并折返，旁路下传，房室结逆传；③合并是内差异性传导，主要是由于左右束支不应期长短不同，且QRS丛多呈现右束支传导阻滞型。该患者复律后心电图没有束支阻滞及预激波形，且经房室结下传、旁路逆传的快速心律失常罕见，可不做考虑。所以我们基本上可以排除室上速。 室速的诊断要点：①房室分离房率快，心室率通常受房室结控制，房室结传导慢。如能找到与QRS丛不相关P波，则有利于室速诊断。②有心室夺获和室性融合波，可诊断室速。③R-R不匀齐，室速可能性大。根据V1导联可找到类似P波；有室性融合波；心动过速波形与窦性心律心电图中出现的室早波形一致；胸前导联QRS丛主波方向一致。QRS丛宽度为0.16″>0.14″。可以诊断这幅心电图为室性心动过速。当然患者病史上曾出现过室上速、房扑、房颤。属多形复杂心律失常。 现在我们看此次入院后的心电图：根据P波频率186次/分<250次/分，两个心房波之间有等电位线。无疑是房性心动过速。R-R间距不等是由于隐匿性传导所致，即有的心房波下传未及引起心室激动，却使束支产生不应期，影响下一个心房波的传导。造成P-R间期延长，甚至使其下传不了。如果出现R-R绝对等距，要考虑房室分离的可能性。这幅心电图应该没有什么疑问。 第二个问题：病因。患者无心绞痛症状，历次心电图无明确节段性心肌缺血，超声虽有主动脉及瓣膜退行性变化，未见节段性运动障碍。诊断冠心病缺乏依据。需作冠状动脉造影。既往无高血压、风湿病、甲亢、心肌炎等病史。几种主要的心脏病均依据不足。根据以复杂心律失常为主要临床表现，心界增大，心电图示V1QRS波时限>110ms,可见明显"Ε"（epsilon）波。既往多次出现左束支传导阻滞型室性心动过速。心室晚电位：阳性。超声心动图示右室呈现室壁瘤样改变，二尖瓣环血流频谱E/A<1.可以临床诊断：致心律失常性右室心肌病。因患者拒绝做心内膜心肌活检，因而暂不能从病理学上诊断。这种病有家族遗传倾向（追讯家族史患者的母亲死于心脏病，儿子已开始有心电图改变）。 该病病程较长，发展慢，病理基础是右心室弥漫或局限性扩张，心肌变薄，病变多发于右室心尖，漏斗部及后基底部（即Marcus所称的发育不良三角）心肌细胞被脂肪细胞逐渐替代，伴散在残留心肌细胞与纤维组织，心内膜纤维化，局部单核细胞浸润，但无急性炎症反应。由于室壁变薄且失去心肌细胞的正常张力及收缩力，可膨出而酷似室壁瘤。该病患者主要死于恶性室性心律失常和心衰。因患者常常对内科药物反应较好，索他洛尔、维拉帕米、β受体阻滞剂，胺碘酮、普鲁卡因酰胺、利多卡因等药物及电复律等方法均能纠正其心律失常的发作。预后相对较好。除药物治疗外，还可以考虑导管消融、埋藏式自动复律除颤器和外科手术治疗。 第三个问题：经过xx年的积极治疗。患者多次避免由室性心律失常引起的死亡，且将房颤、房扑转为房速，功不可没。要想把房速恢复成窦律，只是一种良好的愿望，即使电复律后亦维持不住。因此患者主要的治疗目标是控制心室率，预防心衰，随时处理恶性心律失常。目前抗心律失常有些保守。乙胺碘呋酮可以采用0.2,3/日，口服。如不出现毒副作用，譬如室率过缓，Q-T间期明显延长、QRS丛增宽、室内传导阻滞及束支传导阻滞。要达到临床治疗目的，可连续用几个月。但注意合并应用洋地黄或存在低钾时要慎重。洋地黄对这种患者不禁忌，如出现心衰时可以应用，但注意与其他抗心律失常药物伍用时要慎重，防止因药物的相互作用而加重毒副作用。 【备注】： 患者经治疗后于02-12-26出院，出院时查体：血压，14/10kPa,眼睑无水肿，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺叩清音，未闻干湿罗音。心界略向左侧扩大，心率，90次/分，心律大致规则，心音较前有力，未闻病理性心杂音。肝脾不大，双下肢无水肿。心电图复查：房性心动过速，隐匿性传导，心房率180次/分，心室率90次/分，V1导联可见明显"Ε"波。 【最后诊断】： 1、致心律失常性右室心肌病； 2、心律失常：房性心动过速并隐匿性传导，偶发室性早搏； 3、右室前壁室壁瘤。 【 教学查房2】 【一般资料】 XXX,女， 60 岁，休干。 【主诉】 胸痛、乏力1个月，头晕、气短3天于20xx-7-28入院，已住院26天。 【现病史】 患者于7月初曾有腹泻，稀水便，每日10余次，发热，体温最高达38.4℃，肌注安痛定2ml后体温降至正常。在地方卫生所诊治，口服黄连素、痢特灵和乳酸菌素片等药物6

天后痊愈。1周前出现胸痛、呈阵发性憋闷样痛，每次发作时间不等，口服硝酸甘油片不缓解，同时疼痛向右背部放散，入院前3天出现头晕、乏力，活动后气短，偶有夜间憋醒、逐渐轻微活动亦有呼吸困难。无咳嗽、喀痰及咯血，无晕厥和抽搐，为进一步诊治来我院。门诊以"急性心梗"收入院。 【查体】： T 36.5℃，P:126次/分，R:20次/分，BP:88/55mmHg. 神志清，抬入病室，痛苦表情，口唇微绀，双肺底可闻细小水泡音，心界略向左下增大，心率126次/分，心尖区第一心音明显减弱，可闻及舒张期奔马律，各瓣膜区未闻及病理性杂音，肝右肋弓下可及边缘，质软，无压痛，双下肢微肿。cTNT（+）。 【辅助检查】 ECG I、Avl, V1-V5导联 ST段弓背向上抬高0.2-0.35mV,T波直立。Holter检查频发室早，偶发房早，有7次阵发性室性心动过速出现，最长持续30秒。 【诊疗经过】 入院后给予 1、休息、心电血压监护；2、抗心律失常治疗：可达龙450mg加5%葡萄糖500ml中静滴；3、抗心衰、降低心脏负荷：硝普钠50mg、多巴胺40mg加入5%葡萄糖液中静滴，多巴胺60mg加入5%葡萄糖250ml中静滴；4、营养心肌、加强机体抵抗力、激素及对症治疗。1-6二磷酸果糖100ml,静滴，1/日；心血通35ml,静滴，1/日；丙种球蛋白50 ml,静滴，1/日；维生素C5.0、地塞米松10mg 静滴。潘南金50ml 加入5%葡萄糖250ml中静滴。患者病情逐渐稳定，8月x日行选择性冠脉造影结果为：右冠优势型，LM（-），LAD（-），LCX（-），RCA（-），冠脉无狭窄。现患者一般状态好，胸痛、乏力、头晕、气短症状消失，室内6分钟步行试验为600米。心脏功能恢复正常。查体：血压：120/75mmHg,口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音，肝脾不大，双下肢不肿。患者病情好转，要求出院。 【教学查房】 二、由谷素洁副主任医师就就该病人进行教学查房： 根据患者1、老年、女性，发病前3周左右有感染病史。2、因胸痛、乏力1个月，头晕、气短3天入院。入院时有夜间憋醒、逐渐轻微活动亦有呼吸困难症状。3、查体：血压：90/60mmHg,脉搏：120次/分，双肺底可闻细小水泡音，心界略向左下增大，心率126次/分，心尖区第一心音明显减弱，可闻及舒张期奔马律，肝略大，质软，无压痛，双下肢微肿。4、cTNT（+）。ECG I、Avl, V1-V5导联 ST段弓背向上抬高0.2-0.35mV,T波直立。

5、Holter检查发现阵发性室性心动过速，最长持续30秒。6、经冠脉导管行冠脉造影结果为：LM（-），LAD（-），LCX（-），RCA（-），右冠优势型，冠脉无狭窄。 【诊断】： 急性重症病毒性心肌炎，心律失常，频发室早，偶发房早，阵发性室性心动过速，充血性心力衰竭Ⅲ度。 【讨论】 急性病毒性心肌炎的诊断标准： 一、病史和体征：在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如重度乏力、胸闷、头昏、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿斯综合征等。 二、上述感染3周内新出现：⑴窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。⑵多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过速，阵发性或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动。⑶二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01mV或ST段异常抬高或出现异常Q波。 三、心肌损伤的参考指标：超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和（或）核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱。 四、病原学依据：⑴急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。⑵病毒抗体：一次抗体效价≥640者为阳性；⑶病毒特异性IgM:以≥320为阳性。对同时具有上述一、二（1、2、3.中任何以项）、三中任何2项，在排除其他原因心肌疾病后临床上可诊断急性病毒性心肌炎，如同时具有四中1.项者，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎；如仅具有四中2、3.项者，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。如病毒性心肌炎患者有阿斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死样心电图改变、心源性休克、急性肾功能衰竭、持续性室性心动过速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现，可诊断为重症病毒性心肌炎。 近年来，我国临床上对病毒性心肌炎诊断比较混乱，由于标准步统一及其追求经济效益的影响。有过病毒感染史及心电图仅发现期前收缩或仅有胸闷、心悸等非特异症状者就轻易下病毒性心肌炎的诊断。

造成医疗资源不必要的浪费，甚至给正常人造成思想负担。实事求是地讲，该病的诊断是有一定困难。囿于经济条件，患者往往不能接受病原学检查，如病毒分离，特异性荧光抗体检查和心内膜心肌活检等。取材困难。检测方法和质量控制难度较大。同时病人的临床表现比较广泛且缺乏特异性。这就需要我们临床工作者以认真负责的态度和丰富的临床经验去加以弥补。 病毒性心肌炎的治疗：目前抗病毒药物疗效尚不确定。但临床常可以试用病毒唑，静滴。阿昔洛韦，口服或泛昔洛韦，口服，剂量根据患者情况加减。一般于发病早期，尤其是10天内不用激素，但对重症病毒性心肌炎，提倡早期应用糖皮质激素以减轻心肌细胞水肿。可用地塞米松或强的松龙，静滴或静推，强的松，口服。对于并发严重心律失常者（如成对、成串或多源的期前收缩，阵发性心动过速，心房扑动、心房颤动等）给予抗心律失常药物。如乙胺碘呋酮，口服，利多卡因，静推后静脉滴注控制后有慢心律或心律平口服维持。剂量根据病人情况调整。对心室扑动和心室颤动，可以使用电复律或电除颤，高度房室传导阻滞可以应用临时人工心脏起搏器治疗。心力衰竭治疗仍以利尿、扩血管、强心为主、但洋地黄使用要慎重。应用血管紧张素转换酶抑制剂减轻心脏后负荷，重症者给予主动脉内气囊反搏和左室机械辅助泵。一般治疗包括卧床休息，一般应全休3个月，继而半休2-3个月。 中药黄芪、牛黄酸、复方丹参、参脉注射液和西药干扰素转移因子调节细胞免疫功能。使用阿司匹林退热和防止血栓形成。此外可使用维生素C、E对抗心肌产生的过多的氧自由基。此外还可应用心肌细胞营养剂如辅酶Q10、GIK液、能量合剂等。如果处理及时，治疗方案恰当，一般可免于患者发展为扩张型心肌病。有报道补充硒可增强患者对病毒的抵抗力。

【 教学查房3】 姜××，男，70岁，20xx年x月x日入院。 【主诉】 反复心前区疼痛xx年，加重1天。 【现病史】 病人于xx年前突发心前区疼痛，为持续性闷痛，阵发性加重，持续数小时，在某医院诊断为"急性前壁心肌梗死",经治疗一个月好转出院。此后间歇出现心前区疼痛，长期口服消心痛、心痛定、阿司匹林。于入院前一天，洗澡后出现心前区疼痛，向左肩背部放散，伴恶心、呕吐一次。急诊检测，心电图显示阵发性室性心动过速，积极治疗病情好转后入院。病来无晕厥，无气短及浮肿。 【体格检查】 神志清楚，呼吸平稳，血压140/80mmHg,口唇无发绀，双肺无啰音，心率100次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。 辅助检查 【问题1】 在急诊室病人出现室性心动过速是否需要治疗？当时医生如何抢救最为合理？ 解说 需要积极抢救治疗。因为对于室性心动过速的治疗一般遵循的原则是：无器质性心脏病者发生非持续性室性心动过速，如无症状及晕厥发作， 【问题2】 该病人xx年前"急性前壁心肌梗死"之诊断是否成立？目前诊断是什么？进一步还可以做什么检查证实？ 解说 该病人为一70岁老年男性，xx年前发病时57岁，发作当时心前区持续性闷痛，虽然现已没有当时心电图及心肌酶谱资料，但本次发病入院后心电图（图33）V1~4有病理性Q波，I、aVL及V4~6ST段下移0.1~0.2mv,T波倒置。因此，xx年前的诊断是可靠的，目前可诊断为①冠心病，陈旧性前壁心肌梗死；②心律失常，阵发性室性心动过速。进一步做超声心动图、放射性核素心肌显像及冠脉造影检查可得到证实。 病人入院后当天晚上出现心前区疼痛，持续约15分钟，难以忍受，伴大汗、面色苍白，当时血压100/70mmHg,脉搏58次/分，心界略大，可闻及期前收缩。做心电图示II、III、aVF的ST段抬高0.1~0.2mv,I、aVL的ST段下移0.1mv,V3~6的T波倒置。 【问题3】 入院当天晚上的病情变化应考虑什么诊断？ 解说 当日晚上病人出现了明确的心肌缺血表现，心电图显示下壁导联的ST段抬高。因此，首先应考虑的诊断有两个，其一是变异性心绞痛，但心绞痛病人在发作时往往伴有血压升高，心率增快，而该病人当时血压较入院时下降，心率也略减慢，因此尤其应注意的另一个诊断是急性下壁心肌梗死伴右室梗死，应加做V3R~V5R导联，并动态观察心电图的变化，进行心肌酶谱检测。 心电图V3R~V5R及下壁改变见图34.心肌酶谱：AST 68U/L,CPK 580U/L,CPK-MB 78%,LDH 1450U/L. 【问题4】 结合以上检查，该病人目前最确切的诊断是什么？列出其诊断依据。 解说 目前诊断：①冠心病，陈