1. 研究背景

1.1 概念

脑卒中后抑郁（Post-stroke depression，PSD）是脑卒中后常见并发症，约占脑卒中患者的20%~50%，主要表现为情绪低落、睡眠障碍、兴趣下降，严重者表现为绝望或自杀倾向，对康复治疗态度消极，缺乏康复欲望，明显影响患者对治疗、护理、康复锻炼的依从性和主动性，是阻碍卒中患者神经功能和日常生活能力恢复的主要因素。 [2][1]

1.2 PSD的流行病学研究

据国内外相关研究数据显示，脑卒中发病后6个月至24个月间PSD的发生率和严重程度最高，发病率为30%~70%，高于其他肢体残疾患者人群抑郁发病率（15.1%~22.5%）及普通人群抑郁发病率（6%~13%）[3-5]。卒中后3~4个月是PSD的患病高峰，患病率在20%~60%之间，其中重度抑郁的患病率多为20%~30%；卒中后12个月时PSD患病率多在20%~50%之间，其中重度抑郁的患病率多为10%~20%，且目前其患病率呈逐渐增加趋势。

多种因素可影响PSD的患病率。相关研究提示年龄越大脑卒中的患病率越高，伴发PSD的可能性就越大

[9][7-8][6]；性别因素对于PSD卒中后抑郁患病率的影响尚存在争议，[10]Pohjavaara等认为性别与脑卒中后抑郁的发生无明显变化；Kotila等

11]报道，卒中后3个月时女性比男性易患脑卒中后抑郁；Berg等[研究发现，脑卒中后18个月抑

郁患病率男性高于女性。而经济条件差、文化程度低的患者较经济条件好、文化程度高的患者更易发生PSD[12]。脑卒中后抑郁不仅严重影响患者生活质量，导致其出现种种不

[13]良的心境体验和躯体功能障碍，同时还影响患者神经及肢体活动功能的康复

[15][14]，而且PSD患者的死亡率要高于非PSD患者，对患者家庭及社会带来了沉重的负担。

1.3 PSD的诊断标准

PSD的诊断标准与抑郁的诊断标准相同，常用的抑郁诊断标准有WHO的《国际疾病分类》第十版（ICD-10）诊断标准和美国精神病学会《精神障碍诊断和统计手册》DSM-III或Ⅳ标准。使用上述抑郁诊断标准需要专业精神科医生来进行，而使用量表诊断抑郁简便易行，因此大量研究采用抑郁量表诊断PSD。常用的量表有Hamilton抑郁量表（HAMD）、Zung抑郁自评（SDS）量表、贝克抑郁自评量表（BDI）、Montgomery Asberg 抑郁分级量表（MADRS）、流行病中心抑郁量表（CES-D）等。

临床研究多采用HAMD量表。HAMD量表评定不受年龄、性别、经济状况等因素影响。

它经使用具有较高的信度和效度，利用HAMD量表可以对抑郁经行分级评定，有人将得分<8分定为无抑郁，≥8分为轻度抑郁，≥17分为中度抑郁，≥24分为重度抑郁也有人将得分13~17分定为轻度抑郁，≥18分定为重度抑郁[16][13]；。

流行病学研究多采用SDS自评量表。SDS量表是由患者自己来评分，使用和计分简便，但信度和效度不如HAMD量表。SDS量表抑郁分级标准为：<50分无抑郁；50~59分轻度抑郁；60~69分中度抑郁；>69分为重度抑郁[17]。

1.4 PSD的发病机制

PSD的发病机目前有两种学说，一是：多数学者倾向于“生物学机制学说”，即脑血管病直接破坏了去甲肾上腺素能神经元和5-羟色胺能神经元及其通路，使这两种神经递质水平低下，而导致抑郁；二为“反应性机制学说”，即家庭、社会、生理等多种影响导致病后生理、心理平衡失调，从而产生抑郁。国内相关研究[显示，神经功能缺损程度越重，PSD的发生率越高。 18]

1.5 PSD的治疗及治疗所存在的问题

PSD治疗与功能性抑郁症相似，包括抗抑郁药物治疗、针灸治疗和心理治疗及其他特殊疗法。抗抑郁药物主要有单胺氧化酶抑制剂（MAOIs），如苯乙肼；三环类抗抑郁药物（TCAs），如阿米替林和去甲丙咪嗪；选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs），如氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰等；选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（NARIs），如米安色林；去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NSSAs），如米氮平。这几类抗抑郁药物都是通过不同方式升高生物胺水平起作用的。但是抗抑郁药物存在副作用多、禁忌证多、成瘾性大及价格昂贵等问题。

针灸在治疗PSD方面由于具有使用范围广、不良反应少、疗效肯定、花费较低等优势，近年来已逐渐成为PSD治疗的重要方法。据相关统计学[18]显示，针灸治疗PSD的疗效与西药相比优势尚不能确定，但两者相比可能等效，可以作为一种代替西药同时安全性更高的抗抑郁措施。其作用机理可能是通过促使去甲肾上腺素能、多巴胺、5-羟色胺神经元及其轴突在内的受抑郁性泛化作用的脑神经细胞觉醒后恢复功能，同时加快受损脑组织修复，从而促使脑内5-羟色胺和脊髓内去甲肾上腺素释放来治疗抑郁[19]。但针灸临床治疗PSD缺乏规范化操作，多凭医师自身的经验进行选穴及针刺，不易重复验证。

心理干预是治疗师与患者建立起良好治疗关系的基础上，由经过专业训练的治疗师运用专业理论和技术，对患者进行治疗的过程。其主要是通过激发患者改善现状的动机

和潜能，以消除或缓解患者的心理问题与障碍，包括认知行为治疗、支持性心理治疗及其他心理治疗。虽然国内外关于PSD患者心理干预效果的文献较多，但心理干预的方法变异较大，如形式、频率、时间等，且研究结果不一。

其他特殊疗法有运动治疗、音乐治疗

少，只作为辅助治疗。 [20-21]等，但缺乏信度与效度，临床应用相对较

2. 目的

目前国内外有不少关于针灸治疗脑卒中后抑郁的临床试验，但缺乏相关的系统评价。鉴此，本研究按照系统评价的研究方法，对于针灸治疗脑卒中后抑郁的有效性和安全性做出系统评价。

3. 文献纳入与排除标准

3.1研究类型的纳入与标准

3.1.1纳入标准

所有关于针灸、心理干预治疗PSD患者的随机临床对照试验（randomised clinical trial, RCT），如果随机对照试验缺乏或太少，则纳入半随机对照试验和前瞻性对照试验。盲法不限，语种为中、英文。

3.1.2 排除标准

重复检出或发表的文章

3.2研究对象的纳入与排除标准

3.2.1 纳入标准

患者的年龄、性别、病例来源不限。有明确的诊断标准，第一诊断为脑卒中。抑郁症的诊断国内以第三版中国精神疾病分类及诊断标准（Chinese classification of mental disorders, CCMD）[22]为准；国外常用的诊断标准为美国精神障碍分类系统

[23]（diagnostic and statistical manual of mental disorders, DSM）

第四版。

3.2.2 排除标准 ,最新版为

没有明确的诊断标准；引用的诊断标准错误或诊断标准为自拟；复发，有抑郁史的PSD患者；有其他疾病引发抑郁者。

3.3干预措施的纳入与排除标准

3.3.1 纳入标准

针刺（针具不限）与假针刺（包括假穴针刺和安慰针具）、抗抑郁类西药的比较；针刺结合抗抑郁类西药与单纯抗抑郁类西药的比较；针刺结合其他疗法（如耳穴贴贴压、穴位注射等）与单纯抗抑郁类西药的比较；针灸结合中药（包括汤剂、丸剂、中成药制剂等）与单纯中药的比较。

3.3.2 排除标准

不同取穴方法或不同针刺方法之间的比较；单纯针刺与单纯中药的比较；以针灸为主配合其他疗法与另外一种或几种疗法的比较。

3.4结局指标

主要指标为有效率和汉密尔顿（HAMD）量表最后评分。有效率的评定标准为HAMD量表评分治疗前后的减分率≥25%，减分率=[（治疗前评分-治疗后评分）÷治疗前评分]×100%；次要指标为试验的副反应情况。

4. 文献检索

4.1检索范围

4.1.1检索时间及文献类型

检索20xx年3月底以前在国内外所以与针灸治疗脑卒中后抑郁相关的RCT文献。

4.1.2数据库检索

主要有Cochrane Library(2014, Issuel)；Medline或Pubmed(1984-2014); Ovid循证医学数据库（Cochrane DSR, ACP Journal Club, DARE, and CCTR,1991-2014）;Embas 光盘数据库（1984-2014）；中国生物医学文献光盘数据库（CBM disc）（1984-2014）；中国期刊全文数据库（CNKI Web:）（1994-2014）；维普中文科技期刊数据库（1984-2014）；万方资源数据库（1984-2014）。

4.1.3手工检索

主要有《中医杂志》、《中国针灸》、《上海针灸杂志》、《针灸临床杂志》、《针刺研究》、《新中医》。

4.1.4 检索语种

限定为中文和英文。

4.2文献检索策略

4.2.1 中文检索词

以“中风后抑郁、脑卒中后抑郁、脑梗塞后抑郁、抑郁、心理障碍”、“随即对照

试验、临床对照试验、随即分配”以及“针灸治疗、针刺、针刺穴位、电针、耳针、头针”等为关键词进行组合检索。

4.2.2英文检索词

以“depression”、“melancholia”、“dysthymia disorders”和“stroke”、“apoplexia”、“cerebral infarction”及“acupuncture”、“electro-acupuncture”、“scalp acupuncture”、“auricular acupuncture”等为关键词进行组合检索。

5. 数据收集与分析

5.1文献的选择

首先，在检索收集到的文献中，分别由两人通过阅读文献的标题、摘要等信息，排除明显不合格的文献。其次，阅读可能合格文献的全文，根据上述的纳入排除标准，进一步排除不合格的文献。如果文中提供的信息不全面而不能确定是否纳入或者有疑问时，通过电话、邮件等方式与原作者取得联系，获取相关信息。对于难以确定是否纳入的试验，则通过讨论方式或请第三方评定。

5.2文献质量评价

按照Cochrane Review Handbook 5.1推荐使用的质量评价方法，包括随机分配方法，分组方案隐藏，对研究对象、治疗方案实施者、研究结果测量者采用盲法，结果数据的完整性和选择性报告研究结果。偏倚风险评价标准

1、 随机分配方法是否正确。

(一)正确：采用随机数字表、计算机产生随机数字、抛硬币、掷骰子或抽签等

方法。

(二)不正确：按患者生日、住院日或住院号等末位数字的奇数或偶数；交替分

配方法；或者根据医生、患者、试验检查结果或干预措施的可获得性分配

患者入组。

(三)不清楚：根据干预措施的可获得性；文中信息不详，难以判断正确与否。

2、 分配方案隐藏是否完善。

(一)完善：中心随机，包括采用电话、网络和药房控制的随机；按顺序编号或

编码的相同容器；按顺序编码、密封、不透光的信奉。

(二)不完善：公开随机分配序列，如列出随机数字；未密封、透光或未按顺序

编号的信封；交替分配；根据住院号、生日等末尾数字的奇数或偶数。 [25]具体如下：

(三)不清楚：未提及分配方案隐藏；提供的信息不能判断是否完善，如使用信

封，但未描述是否按顺序编码、密封、不透光。

3、 盲法是否正确。

(一)正确;没有采用盲法，但结果判断和测量不会受到影响；对患者和主要研究

人员采用盲法，但盲法可能被破坏；对结果测量者采用盲法，未对患者和主要研究人员采用盲法，但不会导致偏倚。

(二)不正确：未采用盲法或盲法不完善，结果判断或测量会受影响；对患者和

主要研究人员采用盲法，但盲法可能被破坏；对患者和主要研究人员均未采用盲法，可能导致偏倚。

(三)信息不全，难以判断是否正确；文中未提及盲法。

4、 结果数据是否完整

(一)完整：无缺失数据；缺失数据不影响结果分析（生存分析中缺失值）；组间

缺失的人数和原因相似；缺失数据不足以对效应值产生重要影响，缺失数据采用恰当方法赋值。

(二)不完整：组间缺失的人数和原因不平衡；缺失数据足以对效应值产生重要

影响；采用“as-treated”分析，但改变随即入组时干预措施的人数较多；不恰当应用简单赋值。

(三)不清楚：信息不全，难以判断数据是否完整（缺失人数或原因未报告）；文

中未提及数据完整性问题。

5、 报告结果是否符合预先指定的结局指标。

(一)无选择性报告结果：有研究方案，且系统评价关心的方案中预告指定的结

果指标（主要和次要结果）均有报告；没有研究方案，但所有期望的结局指标，包括在发表文献中预先知道的指标均有报告。

(二)有选择行报告结果：未报告所有预先指定的主要结局指标；报告的一个或

多个主要结局指标采用预先未指定的测量和分析方法；报告的一个或多个主要结局指标未预先指定；系统评价关心的一个或多个结局指标报告不完善，以致不能纳入行meta-分析；未报告重要的结局指标。

(三)不清楚：信息不全，难以判断是否存在选择性报告结果。

5.3数据的提取

由2名评价员独立地进行数据提取、填写统一制定的提取表格，缺少的数据通过与

联系取得，任何分歧将通过讨论或第三方仲裁解决。资料提取的项目主要有一下内容：篇名、作者、出处、发表时间、研究设计方案，随机分配方法及隐藏、盲法实施、观察对象情况、失访例数、研究对象、诊断标准、选穴情况、治疗组与对照组的治疗方法与疗程、疗效指标、有效例数、不良事件等。

5.4数据分析

5.4.1异质性检验

采用Cochrane协作网提供的RevMan5.2软件进行Meta-分析。各研究间进行异质性检验，以P＜0.1为检验标准，当各研究间无统计学异质性时采用固定效应模型。当异质性检验为P≥0.1时，首先应分析导致异质性的原因，如设计方案、测量方法、用药剂量、用药方法、年龄、性别、疗程长短、对照选择等因素是否相同。由这些原因引起的异质性可用亚组分析经行合并统计量的计算。若经这些方法分析和处理后，多个同类研究的结果任然有异质性时，可使用随机效应模型计算合并统计量。

5.4.2合并统计量

连续变量采用均数差（mean difference,MD,or wighted mean difference,WMD）或标准化均数差（sandardized mean difference,SMD）为合并统计量。

5.4.3合并统计量的检验

使用可信区间法，当MD或SMD值等于0时试验效应无效，此时其95%的可信区间若包含了0，等价于P＞0.05，即无统计学意义；若其上下限不包含0（均大于0或均小于0），等价于P＜0.05，即有统计学意义。

5.4.4敏感性分析

敏感性分析是用于评价某个meta-分析或系统评价结果是否稳定和可靠的分析方

法。如果敏感性分析对meta-分析或系统评价的结果没有本质性的改变，其分析结果的可靠性大大增加。如果经敏感性分析导致了不同结论，就意味着对meta-分析或系统评价的结果解释和结论方面必须要谨慎。敏感性分析包括以下几方面[25]：

(一)改变研究类型的纳入标准、研究对象、干预措施或终点指标。

(二)纳入或排除某些含糊不清的研究，不管他们是否符合纳入标准。

(三)使用某些结果不太确定的研究的估计值重新分析数据。

(四)对缺失数据进行合理的估计后重新分析数据。

(五)使用不同的统计方法重新分析数据，如用随机效应模型代替固定效应模型，

反之亦然。

(六)排除某些设计不太严格的研究，如排除非安慰剂对照的研究。

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