首 次 病 程 记 录

201404-10     08：40 

患者：***，男/女，**岁，因转移性右下腹痛***天入院。

该患于**天前无明显诱因出现脐周部疼痛，伴恶心，疼痛逐渐转移至右下腹部，自觉疼痛较前加重，伴有发热，为求彻底治疗前来我院门诊就诊，经门诊检查后，以“急腹症”收入我病区住院治疗。入院症见：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可。

既往健康，否认家族遗传病病史，肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病、冠心病病史，否认食物及药物过敏史。

体格检查

T ：37℃      P ：66次/分     R：20次/分    Bp ：120/80mmHg

发育正常，营养中等，表情痛苦，自动体位，查体合作，神志清醒，呼吸平稳，语言流利，语声无力。全身皮肤及粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻腔未见异常分泌物。齿列整齐，扁桃体未见肿大，咽无充血。颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率88次/分，律齐，心音纯，各瓣膜听诊区未闻及舒张期、收缩期杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进；沿双侧输尿管走行无压痛，双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器未见异常。脊柱呈生理弯曲，四肢活动度正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡红，舌体适中，舌苔黄腻，脉弦滑。

辅助检查：血常规： 白细胞16.83×10⁹/L，中性粒细胞88.11%。

初步诊断：急性阑尾炎

鉴别诊断：

1、消化道穿孔：病人多既往有胃病史，发病突然，可有转移性右下腹痛，腹透见膈下游离气体，腹痛剧烈，腹部压痛范围不局限，腹肌紧张明显。该病人无上述症状，可排除此病。

2、胆囊炎：与高位阑尾炎相鉴别。胆囊炎病人有右上腹痛、压痛，肝区叩击痛，墨菲征（+）。胆囊彩超见胆囊炎性改变，伴或不伴有胆结石。该病人无上述症状，可排除此病。

3、溃疡性结肠炎：病人有慢性腹泻史，有腹痛，但不剧烈，腹泻多为晨起时发生，为黏液便，便后腹痛缓解，结肠镜检对诊断有帮助。

4、与右侧输尿管结石鉴别：右输尿管结石呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，右下腹无明显压痛，或沿右输尿管走形方向压痛（+）。可伴有血尿，尿频，尿急。也可伴有恶、呕吐。泌尿系超声、X线、CT等理化检查可找到尿路结石依据。尿常规可伴有炎症，血常规一般无明显改变。与阑尾炎可鉴别

诊疗计划：

1.立即完善术前检查及术前准备。

2.择日行阑尾切除术 。

3.术前术后抗炎、补液、支持对症治疗、

住院医师：董文远

记录时间：

201404-10     08：40 

患者右下腹疼痛，伴恶心，查：体温39.2℃，麦氏点压痛明显。检查胸透正常，心电图正常，出、凝血时间轻度改变，无临床意义。遵上级医师查房后指示，向患者及家属交待病情，家属表示同意手术治疗，签知情同意书一份，术前同意书一份，各项手术准备已毕，待手术。

住院医师：

术     前     小     结

手     术     记     录

 

患者姓名                 住院号                室    床

术前诊断       急腹症            

术中诊断       急性阑尾炎          

拟行手术名称       阑尾切除术                                             

实施手术名称       阑尾切除术                                             

麻醉方法           硬膜外                麻醉者    简洁              

手术医师           董文远             助  手            

洗手护士                          巡回护士                  

病人姿势：仰卧位                         

手术日期 20##年4月9日  开始时间：   时  分     术毕时间：  时  分

手术具体步骤：

硬膜外麻醉生效后，患者取仰卧位，手术野皮肤常规消毒，铺无菌巾、单。

取右下腹麦氏点切口，长约6.0cm，逐层切开皮肤、皮下，腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌、腹横肌，切开腹膜进入腹腔。腹腔内有少量渗出，沿结肠带找到阑尾，见阑尾长约7.0cm，直径0.8cm，呈紫红色，腔内积脓。术中诊断：急性阑尾炎。决定行阑尾切除术。沿阑尾分别钳夹系膜，切断、缝扎系膜，距阑尾根部约0.3厘米切断阑尾，残端以石碳酸、酒精烧灼后，于盲肠壁约0.8厘米行荷包缝合包埋阑尾残端。将系膜固定于荷包处。清拭腹腔，查腹腔无活动出血点，清点器械及纱布无误，缝合皮下、皮肤，术终。

伤口缝合:(方式及缝线)

引流及包扎：

手术完毕时情况：手术经过顺利，麻醉满意。术后病人安返病房。

是否送病检：阑尾经患者过目后送病理检查。

手术者/第一助手医师签字：

年   月   日

术 后 病 程 记 录

20##-04-09    18：30

张宝红，女，38岁，今日在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，手术经过顺利，术中出血少许，麻醉满意，术后病人安返病房。术中见：阑尾长约7.0cm，直径0.8cm，呈紫红色，腔内积脓。手术详情，见手术记录。

临床诊断：急性阑尾炎

诊断依据：1、转移性右下腹痛3天。

                 2、查体：右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，肠鸣音亢进。术中见：阑尾长约7.0cm，直径0.8cm，呈紫红色，腔内积脓。

           3、血常规：白细胞16.83×10⁹/L，中性粒细胞88.11%。T ：37.5℃，P ：88次/分，R：18次/分，Bp ：120/80mmHg。病人发热，考虑与腹腔感染有关。

治疗：术后给予一级护理，禁食水、补液、消炎。头孢咪唑3.0g，双黄连3.0克兑入5%葡萄糖250毫升，日一次静点。

住院医师：董文远

20##-04-10     08：30    主治医师查房

今日董文远主治医师查房，患者为术后第1日，患者无发热，切口疼痛轻，切口敷料无渗血，舌质淡红，苔薄黄，脉弦滑。董占宏主治医师查房后指示：病人为急性阑尾炎术后，未排气，排便，腹痛明显减轻。体温：37.4℃。建议复查血、尿常规、肝功、胸透及心电图。术后加强抗感染治疗，预防切口感染。嘱病人适当下地活动，防止肠粘连。

遵嘱执行。

                                          住院医师：董文远

201404-10     08：40   

患者术后第1天，未排气，排便，腹痛明显减轻。体温：37.4℃。舌质淡红，苔薄黄，脉弦滑。腹软，切口处轻度压痛。肠鸣音正常。患者仍未排气，继续禁食。病人不同意再查血、尿常规、肝功、胸透及心电图。护理级别改为二级。（中医护理适宜技术）。继续消炎治疗。

                                           住院医师：董文远

20##-04-11   08：40

患者术后第2天，已排气、排便，进食后无不适感。轻度腹痛，不发热。查：体温：36.4℃。腹软，切口处轻度压痛。肠鸣音正常。切口换药，见切口皮色正常，无炎性渗出，清拭后更换切口敷料。继续上述治疗。

住院医师：董文远

20##-4-14   08：10      主治医师查房

病人阑尾切除术后5天，一般状态良好，腹不痛，不发热，无明显不适感，舌质淡红，苔薄黄，脉弦滑。董文远主治医师查房指示：病人阑尾切除术后，经消炎等治疗，现病人感觉良好，排气、排便正常，腹痛已不明显。建议复查血常规，以指导用药。同意继续抗感染等治疗，预防切口感染，。

住院医师：董文远

主治医师：董文远

20##-04-14   08：50

患者术后第5天，已排气、排便，进食后无不适感。轻度腹痛，不发热。查：体温：36.4℃。腹软，切口处轻度压痛。肠鸣音正常。切口换药，见切口皮色正常，无炎性渗出，清拭后更换切口敷料。复查血常规正常，停用头孢咪唑。余治疗同前。

住院医师：董文远

20##-04-17   08：50      主治医师查房

病人阑尾切除术后8天，一般状态良好，腹不痛，不发热，无明显不适感，舌质淡，苔薄白，脉弦。患者要求出院。董文远主治医师同意病人出院，嘱病人调节饮食，注意休息。执行上级医师指示。

住院医师：董文远

主治医师：董文远

20##-04-17  09：00

切口拆线：见切口皮色正常，愈合良好，清拭后，拆除皮肤缝线，更换切口敷料。病人术后经禁食、补液、消炎、切口换药等治疗，现感觉良好，无腹部疼痛，不发热，饮食、二便正常，切口甲级愈合，患者病已愈，办理今日出院。

住院医师：

出    院    记     录

  科室：     床位：                                住院号：

姓名：   性别        年龄岁           职业无       

入院日期 2014年04月09日  转科： 年 月 日由 科转入 科共住院 8  天

出院日期 2014年04月17日   共住院 8  天       出院原因：病情痊愈。

门诊诊断：急腹症

入院诊断：急性阑尾炎

出院诊断：急性阑尾炎

住院经过：

患者因转移性右下腹痛3天入院。查：T ：37℃，P ：66次/分，R：20次/分，Bp ：120/80mmHg。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进。舌质淡红，舌体适中，舌苔黄腻，脉弦滑。血常规：白细胞16.83×10⁹/L，中性粒细胞88.11%。

入院后，患者有关的理化检查，无手术禁忌症。于20##年4月9日在硬膜外麻下行阑尾切除术，术后经禁食、补液、消炎、切口换药等治疗，予氨曲南2.0g加入0.9%氯化钠250ml，日1次静点，现感觉良好，无腹部疼痛，不发热，饮食、二便正常，切口甲级愈合，患者病已愈，办理出院。

出院时情况：痊愈。

出院医嘱：近期禁忌重体力劳动，合理营养饮食，不适我院随诊。

主治医师： 董文远     住院医师：董文远  20##年 04 月17日

 

第二篇：阑尾炎首次病程记录

X年X月X日 17:20:14 首次病程记录

患者XXX, 性别:男, 年龄：32岁,农民。因“转移性右下腹疼痛半天”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“阑尾炎”收入住院。值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。

病例特点：

1、现病史：患者于今早无明显诱因感腹部疼痛，恶心纳呆，呕吐，发热，呈持续性、进行性加剧，转至右下腹疼痛，右下腹摸及包块，未在院外诊治，急来我院就诊，为求进一步系统诊治，由门诊以“阑尾炎”收住院。入院症见：患者感腹部疼痛，恶心纳呆，呕吐，发热，呈持续性、进行性加剧，转移至右下腹疼痛，右下腹摸及包块，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便调、便秘。

2、既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。

3、体格检查：T:36℃ P:78次/分 R:19次/分BP：120/85mmHg 患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听

力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等， 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步

态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。舌红，苔黄腻，脉滑数。

4、专科情况：患者急性痛苦病容，右下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，右下腹摸及包块。余未见特殊。

5、辅助检查：血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高。其他检查已开等待回报。

拟诊讨论：

中医辨病辨证依据：因“转移性右下腹疼痛半天”入院，故当属祖国医学“肠痈”范畴。患者平素嗜食生冷、油腻，损伤脾胃，导致肠道功能失调，故见恶心呕吐，纳呆。糟粕积滞，湿热内生，积结肠道而成痈，湿热之邪蕴于肠道，热盛肉腐化而为痈故见腹痛、发热口渴、湿热下注故见小便短赤，大便干结，舌红、苔黄腻，脉滑数，均属湿热证之象。四诊合参，纵观舌、脉、症本病当属中医肠痈，湿热证辨病辨证范畴，病性属实，病位在大肠，患者发病时间短，来诊及时，预后当可。

西医诊断依据：1、患者感腹部疼痛，恶心纳呆，呕吐，发热，呈持续性、进行性加剧，转至右下腹疼痛半天。2、患者急性痛苦病容，右下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，右下腹摸及包块。3、血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高。

中医鉴别诊断：1、与胃痛鉴别：胃痛与肠痈有相似的症状，但胃痛病位主要在胃，胃疼部位亦以胃脘为主，兼见嗳气频作，嘈杂吞酸，患者现以右下腹部疼痛为主可鉴别。2、与石淋鉴别：石淋发作

时腰腹绞痛，痛引前阴，可见小便涩痛频急，或伴有排尿中断、尿血。故可鉴别。

西医鉴别诊断：1、胃、十二指肠溃疡穿孔穿孔后溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，似急性阑尾炎的转移性腹痛。病人多有溃疡病史，突发上腹剧痛，迅速蔓延至全腹，除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹肌板状强直，肠鸣音消失，可出现休克。多有肝浊音界消失，X线透视或摄片可有腹腔游离气体。如诊断有困难，可行诊断性腹腔穿刺,故可与之鉴别。2、右侧输尿管结石腹痛多在右下腹，为突发性绞痛，并向外生殖器部位放射，腹痛剧烈，但体征不明显。肾区叩痛，尿液检查有较多红细胞。B型超声检查表现为特殊结石声影和肾积水等。医|学教育网搜集整理X线摄片约90%在输尿管走行部位可显示结石影,故可鉴别。

入院诊断：

中医诊断：肠痈 湿热证

西医诊断：阑尾炎

诊疗计划：

1、外科护理常规Ⅱ级护理、清淡饮食。

2、完善入院相关检查，明确诊断，以协助进一步诊治。

3、西医予抗感染等治疗、如症状不缓解，择期手术。中医四诊合参，辩证拟方，以通腑泄热、利湿解毒，拟大黄牡丹汤加减。方药如下：

大黄10g 丹皮15g 桃仁12g 芒硝10g（另包冲服） 青皮12g 枳实15g 厚朴15g 全瓜蒌12g

赤芍15g 薏仁12g 黄芪15g 败酱草12g

公英30g 皂刺20g 甲珠10g 白花蛇舌草15g

×3剂 煎服法：头煎加冷水500ml，浸泡1小时，文火煮沸30分钟，取汁150ml，二煎加冷水300ml，取汁150ml，两煎混合，分三次温服，每日一剂。（患者拒服中药暂未开）

4、适时配合中医传统外治，内外并治，改善症状。中药保留灌肠：方药如下：

银花10g 公英30g 丹参10g 连翘5g

地丁5g 延胡索10g败酱草10g土茯苓10g

水煎取液，适宜温度，保留灌肠，每日一次。

5、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，医患合作，争取早日康复。

6、请示上级医师指导治疗。

经治医师：XXX手签： X年X月X日 08:50:10 首次主任查房

今早X科主任查房，患者诉右下腹疼痛，恶心纳呆，呕吐，发热，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便调、便秘。查体：T:36.8℃ P:72次/分 R:19次/分BP：118/80mmHg，神志清楚，查体合作，被动体位，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿

大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，右下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，右下腹摸及包块。液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等， 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，左下肢青紫肿胀、疼痛拒按、刺痛，痛处固定不移，出血伴活动受限，其余关节活动自如，生理反射存在，未引出病理反射。舌质暗紫，苔薄白，脉沉涩。X主任查房询问病史，检查患者，翻阅病历后指示：1、住院记录及首次病程书写及时，合乎规范。2、中医辨病辨证正确。3、西医诊断明确。

4、同意主管医师中西医鉴别诊断，继续完善相关检查。5、中西医结合治疗方案得当可行，加强中医特色治疗发挥中医优势。6、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，适当加强锻炼促进恢复，医患合作，争取早日康复。其余治疗不变，继续观察病情变化。

上级医师：XXX手签：