中华护理学会

危重症专科护士文凭课程

病人护理个案研究

应用罗伊的适应理论模式

护理脊髓损伤病人

目  录

1. 前言 ………………………………………………………3

2．病?摘要 …………………………………………………4

3．发病机制及其处?………………………………………11

4．介绍罗伊的适应模式（RAM）……………………………23

5．本个案选择罗伊的适应?论的原因 ……………………31

6．罗伊模式应用于个案研究 ………………………………32

7．建?护?计划 (目标+措施+评价)………………………38

8．评价在ICU应用RAM的优缺点 ……………………………50

9．总结 ………………………………………………………52

10．参考资?…………………………………………………54

前言

 

适应模式由美国护理理论家罗伊提出，是罗伊在贝塔朗菲的一般系统论，约翰逊的行为系统模式、赫尔森的适应理论、席尔的压力与应激理论、拉扎勒斯的压力与应对模式以及马斯洛的人类基本需求理论的基础上，创造性地发展形成。罗伊适应模式深入探讨了人的适应机制、适应方式和适应过程。罗伊认为人是一个整体适应系统，人的生命过程是对内外环境的各种刺激不断适应的过程，护理的目的就是要促进人的适应性反应和提高人的适应性，从而提高人的健康水平。

重症监护病房护理人员的首要任务就是要为病人及其家庭提供整体的护理和照顾，尤其要为危重病人提供连续而有效的监测，生命支持以及其他特殊的护理。每个病人都有各自的生理、心理、心灵以及社会支持的需要，ICU护士更需要用“以病人为中心”的整体护理观去照顾病人。因此，在ICU中选择适合的护理模式能更好地指导护士运用护理程序全面评估病人的健康状况。

在下面的病例研究中，我将应用罗伊的适应模式。在此研究中，将对病人疾病及此模式的基本概念进行解释。评估病人的刺激及行为，并应用护理诊断（包括目标、护理措施及评价），同时，对病人的问题及反应进行回顾。在最后，将对选择的护理模式的积极面及消极面进行讨论。

病例摘要

 

患者XXX，女性，47岁，主因车祸伤及头面部后，双下肢运动感觉消失半小时，于20##年10月28日入院。患者半小时前因车祸伤及头面部、及颈背部，随即出现神志不清，具体持续时间不清。患者自行恢复意识后不能回忆受伤当时情景，双下肢不能活动，无恶心、呕吐，无明显头晕，无咳嗽、咯血及呼吸困难，无腹痛、腹泻，入院时患者血压108/70mmHg，心率106次/分，呼吸26次/分,SPO2 100%，双下肢肌力0级，考虑患者脊髓损伤，拟予进一步完善检查。患者于13:10出现血压降低最低71/40mmHg，考虑失血性休克，予快速补液同时应用多巴胺治疗最大用量20ug/kg/min，维持血压120/80mmHg、心率100次/分，拟行磁共振检查暂停多巴胺，但患者血压再次明显降低至70/40mmHg，为进一步循环支持，转入ICU。患者自发病以来未进食水，无尿，未解大便，体重无明显变化。

入院诊断：1.脊髓损伤并截瘫

2.休克

3.急性肾损伤

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、慢性肾衰、慢性肝病及肝硬化等慢性病史，否认结核病、乙肝、伤寒、猩红热等传染病史。患者自述有吸食毒品史，具体不详。卵巢囊肿手术史。否认药物及食物过敏史。

个人史：生于山西。否认到过疫区。预防接种史不详。否认吸烟嗜好。否认饮酒嗜好。

婚育史：患者已婚，育有1子1女，爱人及子女身体健康。

月经史：初潮13岁，行经天数4天，月经周期28天，末次月经43岁。

家族史：家族史无特殊。

体格检查

T：36.8℃、P：106次/分、R：19次/分、BP：120/80mmHg

SPO2：99%、FiO2：5L/min。

神志清，精神欠佳，发育正常，营养良好，神清语利，查体欠合作。全身皮肤粘膜未见黄染无触痛。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头面部见多处软组织挫裂伤，双侧眼睑多处挫裂伤，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，双耳听力粗测可。鼻无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛，留置胃管一根。唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无明显肿大，颈静脉无怒张，颈软，气管居中，甲状腺不大。颈部未闻及血管杂音。胸廓无畸形，胸骨无压痛。双侧乳房对称，未及肿块。双肺呼吸活动度对称一致，触觉语颤无差异，双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音未闻及干湿罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大。心率106次/分。律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，全腹未触及异常包块，移动性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动度好，双下肢无水肿。

辅助检查

K+ 4.2 mmol/L，Na+ 141 mmol/L，Cl- 113 mmol/L，TCO2 19.4 mmol/L，

Ca++ 1.82 mmol/L，Urea 7.74 mmol/L，Glu 9.9 mmol/L，

Cr(E) 148umol/L。

WBC 10.45×109/L，LY% 2.7%，MONO% 0.9%，NEUT% 96.4%，

EOS% 0.0%，LY 0.28×109/L，WONO 0.09×109/L，

NEUT 10.08×109/L，EOS 0.00×109/L，RBC 2.62×1012/L，

HGB 83 g/L，HCT 24.6%，PDW 8.1%，PCT 0.10%，P-LCR 11.8%。

Alb 29g/L，TCO2 19.4 mmol/L，CK 215U/L，cTnI 0.080ug/L，

TBil 8.4umol/L，AMY 54 U/L，LIP 264 U/L。

CT示：头颅双侧耳部及左侧面部皮下血肿。

超声：肝胆胰腺脾脏及腹膜后未见异常，盆腔少量积液，右肾周无回声积液可能。

诊治经过

20##-10-28 14:30

患者主因车祸伤及头面部、双下肢运动感觉消失半小时入院。患者存在脊髓损伤，胸骨角平面以下平面运动、感觉消失，双上肢肌力4级，双下肢肌力0级。完善检查过程中血压最低至71/40mmHg，予留置深静脉导管，应用多巴胺治疗10ug/kg/min，快速扩容，循环支持治疗,维持血压120/80mmHg，维持血流动力学稳定。自主呼吸平稳，呼吸19次/分，SPO2 99%（FiO2 5L/min），注意呼吸情况变化。监测HGB 124g/L降至91g/L,不排除活动性出血，予进一步完善腹部脏器检查。患者在急诊导尿后排了30～40ml粉红色尿，泌尿外科行膀胱冲洗，冲洗液可引出。考虑失血性休克可能。

20##-10-28 18:30

患者神志清，精神欠佳。窦性心律，心率89次/分。自主呼吸平稳，呼吸16次/分，SPO2 100%（FiO2 4L/min）。患者现经积极容量复苏治疗CVP10～15mmHg，血压维持在110～130/65～70mmHg，依赖小剂量多巴胺7ug/kg/min静脉泵入。监测血红蛋白无明显降低，现无尿，血乳酸正常，血肌酐正常，不排除肾前性损伤。患者现循环功能不稳定，继续补液、监测尿量、循环功能支持治疗。CT示：头颅双侧耳部及左侧面部皮下血肿。超声：肝胆胰腺脾脏及腹膜后未见异常，盆腔少量积液，右肾周无回声积液可能。请相关科室会诊后指示无脏器出血证据。

20##-10-29 04:20

患者因血红蛋白持续性下降，HGB降至86g/L，给予红细胞2u输入，纠正失血，输入过程中患者生命体征无明显变化。复查血红蛋白为96g/L。

20##-10-29 08:00

患者神志清楚，颈托外固定好，血管活性药改为去甲肾上腺素静脉以0.06ug/kg/min泵入，维持血压110/60mmHg左右，体温37℃，心率75次/分，SPO2 100%（FiO2 4L/min），CVP13～14mmHg，无尿，肌酐进行性升高，给予留置股静脉，行床旁血滤治疗，维持水电解质及酸碱平衡。APTT 133.4s，给予血浆200ml输入，改善凝血功能。血气分析：PH 7.27，PaCO2 39mmHg，PaO2 144mmHg，Lac2.4mmol/L；给予碳酸氢钠注射液125ml静脉输入，已纠酸。

20##-10-29 17:40

患者循环无明显波动，逐渐减停血管活性药物后血压无明显下降。给予患者完善头颈胸部MRI检查及腹部增强CT检查。头颈胸部MRI检查示：C5/6水平椎管狭窄，后方脊髓肿胀，变性信号，C5/6椎间盘后突出。腹部增强CT示：双肾仅零星肾实质有增强，肾动脉主干仅开口显影。肾盂肾盏未见扩张。血管外科会诊：可能存在钝挫伤，已无尿24小时，肾功能恢复可能性小，暂对症治疗。骨科会诊：患者脊髓损伤明确，合并脊髓变性，压迫主要来自前方，有手术指征，但受伤已24小时，脊髓肿胀明显，先于激素、甘露醇对症治疗，肿胀消退后减压手术。

20##-10-30 08:00

患者神志清，精神欠佳，双鼻导管吸氧，SPO2 98～100%，颈托固定颈部，轴线翻身，乳头平面下无感觉，双下肢无自主活动。注意颈部制动，避免脊髓再损伤。T：36.5℃，HR：88bpm，f：15bpm，ABP：110/75mmHg，双肺呼吸音清，双下肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。患者卧床，自主呼吸平衡，加强气道护理，鼓励患者自主咳嗽、排痰，保证痰液引流，预防肺部感染发生。腹软，无明显压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音2～3次/分，给予肠内营养百普力40ml/h。Cr(E) 294umol/L，Urea 13.07mmol/L，APTT 30.2s。维持循环稳定，保证组织灌注。持续CRRT治疗，维持水电解质及酸碱平衡，总平衡+335ml。

20##-11-01 08:00

患者神志清，自主呼吸平衡，SPO2 100%，无尿。ABP 140/70mmHg，HR 75～80bpm，CVP 9～11mmHg。血气分析：PH 7.46，PaCO2 45mmHg，PaO2 102mmHg，Lac 0.7mmol/L。持续CRRT治疗，总平衡-896ml。脱水减轻水负荷，维持最低CVP。腹软，无明显压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音4次/分。逐步增加胃肠用量，观察腹部体征变化。

20##-11-03 08:00

患者神志清，颈部制动，双鼻导管吸氧2升/分，血氧饱和度保持96～99%。ABP 120/70mmHg，HR 70～80bpm，体温最高达37.5℃，加强气道管理，保证痰液引流，监测体温、血象等感染学指标。腹软，未触及明显肿块，肠鸣音正常存在，改为肠内营养瑞素60ml/h。WBC 10.01×109/L，RBC 2.86×1012/L，HGB 88 g/L。给予红细胞2u输注，充分术前准备。血气分析：PH 7.46，PaCO2 40mmHg，PaO2 134mmHg，Lac 1.3mmol/L。总平衡-3289ml。保证组织灌注，根据患者出入量调整CRRT频次及脱水量。

20##-11-04 16:00

脊髓肿胀消退后，于今日在全麻下行颈椎前路C5椎体次全切+内固定+植骨融合（C4～C6），术中出血120ml，保留伤口引流一枚接负压。术后安返我科，全麻未醒状态，经口气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，VT：400ml，F 14bpm， FiO2 40%, PEEP 5cmH2O。术后轴线翻身，抗感染、激素、脱水等对症治疗；加强气道管理，震肺排痰，预防VAP。维持血压，保证组织灌注，监测肾功能，HGB变化；观察引流液性质及量，及早评估患者脱机、拔管情况。血钾6.2mmol/L，紧急给予CRRT治疗。

目前状况：患者神志清楚，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，SPO299%，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，血压维持在110～130/70～85 mmHg,窦性心律，心率70～80次/分，无尿，持续血液净化治疗过程顺利，复查血钾由6.2mmol/L降至4.1mmol/L。监测血Lac有升高的过程，给予扩容治疗后评估患者无明显容量反应性，CVP 8～10mmHg，现乳酸2.7mmol/L。患者组织灌注较前改善。颈部敷料固定好，无渗血，留置伤口引流管接负压吸引器，可见少量血性引流液。颈托外固定良好，轴位翻身，避免脊髓再损伤。感觉平面于剑突水平，双下肢无水肿。

发病机制及处理

 

3.1 发病机制

在形态学观察的病理改变诸因素中，毛细血管损伤、出血及微循环障碍，是最直接最重要的病理因素。。薄壁血管遭受损伤，其通透性改变、管壁破裂或出现裂隙，血液溢出至组织中。毛细血管内皮细胞的连接处分离，使此处基底膜外露，血小板即粘集于此。因血小板聚集于血管腔，则促使其内部代谢改变，血管内皮细胞可产生前列腺环素。正常情况，前列腺环素的合成与释放，促成血小板聚集于血管腔，则微循环不畅，减少其供应组织的血供。毛细血管及小血管的出血及微循环障碍，使局部组织缺氧、缺氧代谢毒物积聚，进而加重局部组织损害。反过来组织损害又加重微循环障碍，二者可形成恶性循环。中央灰质中血管多、神经细胞多、出血及微循环障碍，使松散的灰质被分隔破碎，进而坏死。

3.2 病理生理

3.2.1 组织学改变

²  脊髓轻微损伤和脊髓震荡：脊髓轻微损伤仅为脊髓灰质有少数小出血灶，神经细胞、神经纤维水肿，基本不发生神经细胞坏死或轴变退变。2～3日后逐渐恢复正常。脊髓震荡，脊髓神经细胞结构正常，无形态学改变。

²  不完全性脊髓损伤：伤后3小时灰质中出血较少，白质无改变，伤后6～10小时，出血灶扩大不多，神经组织水肿，24～48小时以后逐渐消退。由于不完全脊髓损伤程度有轻、重差别，轻者仅中心小坏死灶，保留大部分神经纤维；重者可出现坏死软化灶，胶质代替，保留部分神经纤维。

²  完全性脊髓损伤：伤后3小时脊髓灰质中多灶性出血，白质尚正常；6小时灰质中出血增多，白质水肿；12小时后白质中出现出血灶，神经轴突开始退变，灰质中神经细胞退变坏死，白质中神经轴突开始退变；24小时灰质中心出现坏死，白质中多处轴突退变；48小时灰质中心软化，白质退变。总之在完全性脊髓损伤，脊髓内的病变呈进行性加重，从中心出血至全脊髓出血水肿，从中心坏死到大范围脊髓坏死，可长达2～3cm，晚期脊髓为胶质组织代替。

3.2.2 病理代谢

²  炎性介质和花生四烯酸级联反应：脊髓损伤后，产生去甲基肾上腺素、五羟色胺和儿茶酚胺等作用于血管平滑肌的物质使血管收缩，同时前列腺环素PGI2和血栓烷A2（TXA2）生成，导致脊髓微血管栓塞，使脊髓损伤后的血管损伤加重，脊髓更加缺血。

²  细胞膜离子通道的改变：脊髓损伤后，细胞外液的钙离子进入细胞内并不断堆积，激活磷脂酶A2等而产生花生四烯酸。花生四烯酸代谢过程中生成前列腺素、氧自由基、血栓烷A2和白介素等介质。这些介质进一步损伤细胞膜和微血管，导致微血管收缩，脊髓局部缺血、脂膜溶解和细胞死亡。

²  缺血再灌注损伤：神经组织含有大量的脂质，脊髓损伤后出现低氧血症，再灌注后数分钟氧分压升高20%～40%。氧分压升高导致氧自由基增加及脂质过氧化。同时外渗的血红素及破裂细胞成分中的铁离子又催化了脂质过氧化反应，破坏了脂膜的选择性和通透性，抑制了如Na+-K-ATP酶、腺苷酸环化酶和细胞色素氧化酶系统的活性。

3.3 脊髓损伤分类

3.3.1 脊髓震荡（concussion of the spinal cord）脊髓神经细胞遭受强烈刺激而发生超限抑制，脊髓功能处于生理停滞状态，脊髓实质无损伤。临床上表现为损伤平面以下感觉、运动及反射完全消失。一般经过数小时至2～3周，感觉和运动开始恢复，不留任何神经系统后遗症。

3.3.2 脊髓休克（spinal cord shock）脊髓与高级中枢的联系中断以后，断面以下的脊髓并有暂时的反射丧失，处于无反应状态，称为脊髓休克。表现为断面以下脊髓所支配的感觉丧失和骨骼肌张力和运动消失，外周血管扩张，血压下降，括约肌功能障碍及发汗反射消失，内脏反射减退或消失。脊髓休克是暂时现象，损伤后不久可逐渐恢复，一般持续1～6周，但也可能持续数月。脊髓休克恢复过程中，原始简单的反射先恢复，复杂高级的反射后恢复。反射活动恢复中最早出现的是球海绵体反射和肛门反射，并从尾端向头端方向恢复。反射恢复后，其他反射比正常时加强并广泛扩散。

3.3.3 不完全性脊髓损伤（incomplete spinal cord injury）损伤平面以下保留某些感觉和运动功能，并具有球海绵体反射，为不完全性脊髓损伤。脊髓不完全性损伤分四种：

²  前脊髓综合征(anterior cord syndrome)：由于脊髓前2/3的损伤造成皮质脊髓束、前外侧的脊髓丘脑束及灰质的部分受损，病人表现受伤平面以下无运动功能和痛温觉消失，轻触觉、位置觉、运动觉和震动觉良好。此型损伤的预后为不完全性损伤中最差者。

²  后脊髓综合征（posterior cord syndrome）：脊髓受损平面以下运动功能和痛温觉、触觉存在，但深感觉全部或部分消失。

²  中央脊髓综合征(central cord syndrome)：常为颈椎过伸性损伤，在老年病人常原先有颈椎病，表现上肢功能丧失重于下肢功能丧失，脊髓远端运动功能优于脊髓近端运动功能，或脊髓近远端功能丧失表现一致，肛门周围感觉存在。此系因上肢的皮质脊髓束的躯干纤维的组成位于中央。

²  Brown-Sequard综合征：亦称脊髓半切综合征，为脊髓一侧受损，伤侧的运动和本体感觉丧失，而对侧的痛觉和温觉丧失。

3.3.4 完全性脊髓损伤（complete spinal cord injury）脊髓实质完全性横贯性损害，损伤平面以下的最低位骶段感觉、运动功能完全丧失，包括肛门周围的感觉和肛门括约肌的收缩运动。不出现球海绵体反射。

3.3.5 脊髓圆锥综合征（spinal cones syndrome）脊髓圆锥指S3～S5脊髓段，此处为脊髓末端呈锥形，故称圆锥，其位于L1椎节。当圆锥与腰骶神经根在同平面均损伤时，神经感觉运动障碍平面在L1神经节段。当仅圆锥损伤时，支配下肢神经的感觉和运动功能存在，而会阴、骶区表现马鞍区感觉障碍，尿道括约肌、肛门括约肌、膀胱逼尿肌瘫痪，跟腱反射消失，肛门反射和球海绵体反射消失。

3.3.6 马尾损伤（injury of cauda equina）腰椎以下椎管内为马尾神经，损伤后表现为周围神经损伤。

3.4 临床表现

3.4.1 颈髓损伤  上颈髓损伤病人出现四肢瘫，由于C4以上颈髓损伤，膈肌和腹肌的呼吸肌全部瘫痪，病人表现呼吸极度困难，出现发绀，若不及时气管切开控制呼吸，将危及病人生命。下颈髓损伤病人可出现自肩部以下的四肢瘫，胸式呼吸消失，由于膈肌运动存在，腹式呼吸变浅，大小便功能丧失。由于颈髓损伤后出现交感神经紊乱，失去出汗和血管收缩功能，病人可以出现中枢性高热，体温达40℃以上。亦有表现为持续低温。较低位的颈髓损伤，上肢可保留部分感觉和运动功能。

3.4.2 胸髓损伤  病人表现为截瘫，若为T1、T2,可有上肢感觉、运动障碍。其他胸髓损伤表现损伤平面以下，感觉、运动和大小便功能丧失，浅反射不能引出，包括腹壁反射、提睾反射、而膝腱反射、跟腱反射活跃或亢进，下肢肌张力明显增高，出现髌阵挛，Babinski征、Chaddock征阳性。

3.4.3 腰髓、脊髓圆锥损伤  腰髓和脊髓圆锥位于T10～L1椎体间，L1～S1脊髓损伤后，下背部和腹股沟以下感觉障碍，L1节段以上的横贯性损害表现为下肢肌张力增高，腱反射亢进，出现病理征。L2椎节以下的损伤，则表现为下肢肌张力减低，腱反射消失，无病理体征。脊髓圆锥损伤，下肢感觉、运动功能正常。会阴部皮肤呈马鞍状感觉减退或消失，逼尿肌麻痹，呈无张力性膀胱，形成充盈性尿失禁，大小便失去控制，肛门反射及球海绵体反射消失。

3.4.4 马尾综合征  L2以下为马尾神经。在此平面以下所受损神经的感觉和运动功能障碍，膀胱和直肠功能障碍。

3.5 诊断与鉴别诊断

3.5.1 外伤史  可为屈曲性损伤、伸展性损伤、挥鞭性损伤、刀戳伤和火器伤。伤后立即出现损伤水平以下运动、感觉和括约肌功能障碍，脊柱骨折部位可有后突畸形，伴有胸、腹脏器伤者，可有呼吸困难、休克等表现。

3.5.2 脊髓损伤平面的诊断  通过确定保留脊髓正常感觉功能及运动功能的最低脊髓节段进行诊断。体检时按照深浅感觉、运动、深浅反射、病理反射仔细检查，能确定脊髓损伤平面。

3.5.3 脊髓损伤性质的诊断  脊髓损伤后表现损伤平面以下感觉、运动和括约肌障碍，需鉴别以下情况：上神经元瘫痪和下神经元瘫痪鉴别；脊髓休克与脊髓震荡的鉴别；完全性与不完全性脊髓损伤的鉴别。

运动瘫痪类型的鉴别

脊髓休克与脊髓震荡的鉴别

不完全性和完全性脊髓损伤的鉴别

3.5.4 脊髓损伤严重度分级  可作为脊髓损伤的自然转归和治疗前后对照的观察指标。

Frankel功能分级

ASIA分级

3.5.4 辅助检查

²  实验室检查  腰椎穿刺测量脑脊液的压力，行脑脊液动力学检查，了解脑脊液是否含血和椎管通畅情况。

²  影像学检查

1）X线平片：脊柱X线正、侧位片，检查脊柱损伤的水平和脱位情况，椎体有无骨折，并根据脊椎骨受损位置估计脊髓受损的程度。

2）CT：可显示骨折部位，有无椎管内血肿。

3）MRI：可清楚显示脊髓受压及损伤的程度、性质、范围，有无出血以及晚期出现的外伤性脊髓空洞及软化灶。

²  电生理检查  体感诱发电位检查（SEP）和运动诱发电位检查（MEP）可了解脊髓的功能状况。SEP代表测定脊髓感觉通道，MEP测定代表锥体束运动通道的功能。SEP和MEP均不能引出者为完全性截瘫。

3.6 治疗

3.6.1 非手术治疗  伤后6小时内是关键时期，24小时为急性期，抓紧尽早治疗时机。

²  颅骨牵引、颈胸支架、手法整复、姿势复位。

²  药物治疗：大剂量甲强龙能阻止类脂化合物的过氧化反应和稳定细胞膜从而减轻了外伤后神经细胞的变性，减少细胞内钙离子蓄积，预防类脂化合物的作用及前列腺素E2和凝血酶原A2的形成，减少兴奋性氨基酸的释放，降低组织水肿，改善脊髓血流量，预防损伤后脊髓缺血进一步加重，促进新陈代谢和预防神经纤维变性。单唾液酸四己糖神经苷酯对维持神经细胞膜正常功能及稳定性起重要作用。以激活ATP酶和磷酸化酶的活性，使神经细胞在缺氧情况下存活率提高，减少一氧化氮的合成对神经细胞的损伤。

²  高压氧治疗：于伤后数小时内进行，以达到增加脊髓血氧饱和度，改善脊髓缺氧。高压氧用0.2MPa氧压，1.5小时/次，10次为1个疗程。

3.6.2 手术治疗  目的是保护残余存活的脊髓组织，减少或防止继发性损伤，尽可能促进脊髓的恢复。手术原则为：椎体骨折的切开复位和固定、椎板切除、脊髓及受损神经根减压术。

3.6.3 康复治疗  加强体能锻炼，尽早使截瘫病人用拐、支架或轮椅下地活动，减少常见并发症的发生，恢复肢体的重要功能。

3.7 护理要点

1）脊髓外伤后，翻身时要保持脊柱呈直线，动作一致，一人采用斜方肌挤压法固定颈部，防止再次脊髓损伤。

斜方肌挤压法轴式翻身：双下肢伸直并拢，双上肢屈肘放于胸前，头部自然中立位，1名护士位于患者头顶位置与患者躯干成一直线，先固定双肘放于床上，双手在患者颈部两侧，拇指和四指分开伸展至斜方肌，掌心向上，手指指向脚部，锁紧斜方肌并沿身体纵轴略加牵引颈部，双手前臂紧贴患者头部使其固定，另外两名护士分别站在患者左右两侧靠近患者肩部和腰臀部，使患者向一侧轴式翻身。

2）严密观察四肢活动情况，观察感觉平面是否上升。

肌力分级

3）根据损伤的部位不同重点观察  颈髓损伤的病人注意观察病人的呼吸，胸部损伤的病人注意观察有无血气胸，骶尾部损伤的病人应预防泌尿系感染。

4）腹胀严重者可行肛管排气。

5）因躯体神经麻痹、瘫痪，病人对冷热、疼痛感觉消失，应防止烫伤。

6）高颈髓损伤的病人，体温调节中枢失调，中枢性高热可达39～40℃，物理降温效果较好。

7）放置导尿管注意防治泌尿系感染。

8）卧床期间鼓励病人进行肢体活动，预防深静脉血栓的形成。

9）颈椎或腰椎术后康复期的病人，遵医嘱为其选择合适的颈托或腰围，并指导使用的方法及注意事项。

介绍罗伊的适应模式（RAM）

 

4.1 历史背景

罗伊对适应模式的研究始于1964～1966年在加利福尼亚大学攻读护理硕士学位期间。有感于住院儿童强大的生命恢复能力和对自身身心变化的适应潜能，在导师多罗西亚·约翰逊(DorothyE．Jonson)的鼓励和指导下，于1970年将该模式正式发表在《护理嘹望 NursingOutlook)》杂志上。适应模式一经提出，便博得护理界的密切关注与极大兴趣，很快在护理教育、研究、临床护理等各个领域广泛应用。多年来，罗伊与其同事和学生对适应模式进行了深入研究和不断完善。在1999年罗伊发表了她的研究专著《以罗伊适应模式为基础的研究——对护理科学的25年贡献》，该书涵盖了163项研究，书中罗伊对这些有关适应模式研究成果进行总结和评判性分析。目前，罗伊适应模式已经发展成为结构完整、内容充实的护理理论模式。它同时被广泛的应用于护理实践、科研及教育等方面。

4.2 罗伊适应模式对护理学四个基本概念的阐述

4.2.1 人  罗伊认为人作为护理的服务对象，可以是个人、家庭、群体、社区或者社会。罗伊将人视为“一个整体适应系统”，该概念结合了整体、系统、适应3大概念，即人是具有生物、心理和社会属性的有机整体；人作为一个开放系统，处于不断与其环境互动的状态，在系统与环境间存在着信息、物质和能量的交换；为了保持自身的完整性，人要不断地去适应环境的变化；适应就是促进人的生理、心理和社会完整的过程。

4.2.2 健康  罗伊认为健康是处于和成为一个完整的和全面的人的状态和动态过程。人的完整性表现为有能力达到生存、成长、繁衍、自主和自我实现的目的。适应是为了促进和保持人的完整性，因此健康就是成功的适应。罗伊认为健康和疾病是人一生中不可避免的两个方面。当人能够适应不断的变化时，就能保持健康；当一个人的应对无效就会导致疾病。

4.2.3 环境  罗伊认为，环境是由人体内部和外部的所有刺激构成。罗伊将环境定义为围绕并影响个人和群体发展与行为的所有情况、事件及影响因素的综合。这些因素有大有小，可以是积极的，也可以是消极的。任何环境的变化都需要人付出能量去适应，适应是人对内外环境变化做出的积极反应。

4.2.4 护理  罗伊认为护理是一门应用性学科，它通过促进人与环境的互动来增进个体或群体的整体适应能力。护理的目的就是促进适应性反应，减少或消除无效反应。为了达到促进个体适应性反应的目标，护士可通过采取措施控制各种刺激反应。为了达到促进个体适应性反应的目标，护士可通过采取措施控制各种刺激，使刺激全部作用于个体的适应范围之内；也可通过加强应对机制，提高人的适应水平，增强个体对刺激的耐受能力；鼓励个体创造性地运用应对机制，以成功应对刺激，维持个体的完整性，促进健康。

4.3 罗伊适应模式的理论框架

罗伊理论的核心是“人是一个包括生物、心理、社会属性的整体性适应系统”，即人为了适应环境所进行整体运作的系统。该系统在结构上可分为5个部分，即输入、控制过程/应对机制、适应方式/效应器、输出和反馈。其中输入部分由刺激和个体的适应水平组成；控制过程也就是个体所采用的应对机制，包括两个亚系统，即调节者和认知者；这两个亚系统形成四种适应方式，即生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖；系统的输出部分是人通过对刺激的调节与控制所最终产生的行为，即人的行为是适应系统的输出，分为适应性反应和无效反应；这两种反应又作为新的刺激输入该系统。

4.4 罗伊适应模式的主要内容：

4.4.1 刺激（stimuli）  罗伊认为刺激是能激发个体反应的任何信息、物质或能量单位。刺激可来自外界环境和内部环境。来自外部环境的刺激被称为外部刺激，如空气、光线、声音、温度等；来自内部环境的刺激被称为内部刺激，如疼痛、体温、血压、适应水平等。罗伊将环境中的各种刺激分为以下三种：

²  主要刺激（focal stimuli）：是指人当时所面对的、引起个体最大程度变化的刺激。但主要刺激也是处于不断的动态变化过程中。

²  相关刺激（comtextual stimuli）：是指所有对主要刺激引起的行为有影响的其他刺激，包括内部刺激和外部刺激。这些刺激是可以观察到的、可测量的或由本人主动诉说的。

²  固有刺激（residual stimuli）：是指原有的、构成本人特征的刺激，这些刺激可能对当前的行为有影响，但其影响作用不确定或者未得到证实。

4.4.2 适应水平（adaptive level）  一个人面对刺激时，能否输出适应反应，取决于其适应水平。个体所能承受或应对的刺激的范围和强度构成个体的适应水平。如果刺激的数量和强度在个体的适应水平内，适应系统将输出适应性反应；如果超出个体的适应水平，则输出无效反应。适应水平受个体的发展水平和应对机制的使用所影响，不同的人适应水平不同，同一个人其适应水平也处于动态变化中。

4.4.3 应对机制（coping mechanism）  应对机制是人作为一个适应系统，面对刺激时的内部控制过程。罗伊认为某些应对机制是先天的，也有的为后天学习获得。罗伊将个体的应对机制分为两类：调节者和认知者。调节者是人先天所具备的应对机制，通过神经-化学-内分泌过程，调节及控制个体对刺激的自主性反应；认知者是人后天习得的应对机制，通过认知、信息处理、学习、判断和情感调试等途径，调节与控制个体对刺激的自主性反应。

4.4.4 适应方式（adaptive mode）  是个体对刺激通过调节者和认知者进行控制的结果，是机体应对机制的具体适应活动和表现形式，又称为效应器（effector），分别表现为以下4个方面：

²  生理功能：是与人的生理需要相关的适应方式类型，是指组成人类机体的细胞、组织、器官和系统进行生理活动的外在表现。生理方式含有9个组成部分，即氧合、循环、神经系统、内分泌功能、营养、排泄、活动及休息、防御、感觉、水电解质平衡。生理方面适应的目的是为了维持生理的完整性。

²  自我概念：是个体在某一时间对自己的感觉、评价和信念，自我概念的形成源于自身的感知和他人的评价，经过自我内化而形成。自我概念反映了个体在心理上、精神上的完整性，即心理、精神健康状况。自我概念由两部分组成，即躯体自我和人格自我。躯体自我是个体对自己躯体的感知与评价，包括身体心像及躯体感觉；人格自我是个体对自己的智力、能力、性情、伦理道德、社会地位等方面的感知与评价，包括自我理想、自我统一及道德伦理精神自我3个方面。自我概念方面适应的目的是为了维持心理的完整性。

²  角色功能：是指个体履行所承担的角色以及满足社会对其角色期待的情况。罗伊认为人的角色分为主要角色、次要角色及临时角色。主要角色与个人的性别及年龄相关，是一个人行为方式的决定因素。次要角色是个人能力或血缘及社会关系获得的，是一个人社会功能的体现。临时角色，又称业余角色，是由人的业余生活或暂时性的一些活动所取得的。自我概念方面适应的目的是为了维持社会心理的完整性。

²  相互依赖：是个体与其重要关系者或支持体系间的相互依存关系，包括爱、尊重、价值观等方面的互动。罗伊认为，在相互关系中，一个人必须具有给予及接受爱和帮助的能力。人们通过相互依赖获得帮助和情感，以保持精神健康。

4.5 护理及相关概念

²  护理：是一门应用性学科，通过促进人与环境的互动来增进个体或人群的整体性适应。概括地说护理是一个有关运用分析和行动程序照顾人的知识体系。

²  护理目标：运用护理程序促进人在生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖方面的适应性反应。

²  护理活动：通过评估影响个体或集体在四个适应方面的行为和影响因素，运用护理措施控制主要刺激、相关刺激和固有刺激的强度，以促进个体的适应能力。

4.6 罗伊适应模式与护理实践

罗伊适应模式的护理程序有6个步骤，即一级评估、二级评估、护理诊断、制定目标、干预和评价。

4.6.1 一级评估

一级评估是指收集与生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖4种适应方式有关的行为，又称为行为评估。护士要判断个体输出的行为是否为适应性反应，是否有助于促进健康；识别个体出现无效反应和需要护士帮助才能达到的适应反应。主要的无效反应包括：

²  生理功能：分泌物增多、缺氧、休克、负荷过重、疼痛、乏力、营养不良、恶心、呕吐、便秘、腹泻、腹胀、便失禁、压疮、水肿电解质紊乱、血糖过高等。

²  自我概念：失落、焦虑、无能为力感、自卑、自责、自我形象紊乱等。

²  角色功能：角色差距、角色转移、角色冲突、角色失败。

²  相互依赖：分离性焦虑、孤独、无助等。

4.6.2 二级评估 

二级评估是对影响服务对象行为的3种刺激类型的评估，又称刺激评估。护士要对可能影响行为的内部和外部刺激因素进行全面评估，并识别主要刺激、相关刺激和固有刺激。

²  识别主要刺激：对系统整体性影响最大的刺激。

²  识别相关刺激：指对主要刺激所引起的行为有影响的其他刺激。

²  识别固有刺激：可能对主要刺激产生影响的一些不确定因素。

4.6.3 护理诊断

在罗伊的适应模式中，护理诊断是对“人作为适应系统”的适应状态的陈述或判断，护士通过一级和二级评估，可明确服务对象的无效反应及其原因，进而可推断出护理问题或护理诊断。

4.6.4 制订护理目标

护理的目标是维持和促进个体的适应性反应，减少或消除无效反应。制定目标就是为了对护理活动的预期结果做出清晰的描述。护理目标是通过护理干预后，期望护理服务对象出现的行为改变，目标的制订应以服务对象为中心，目标应是可观察的、可测量的，且是服务对象可以达到的。

4.6.5 实施护理干预

护理干预是护理措施的制订和落实。罗伊认为护理干预可通过改变或控制各种作用于适应系统的刺激；干预也可着重于提高人的应对能力，扩大适应范围，从而使全部刺激能作用于人的适应范围以内，以促进适应性反应。

 4.6.6 评价

评价是用来确定所实施的干预措施是否有效。在评价过程中，护士可以继续通过评估收集服务对象的健康资料，将服务对象的输出行为与目标行为相比较，以确定护理目标是否达到。如果目标没有达到，要进一步分析目标行为未出现的原因，根据评价结果调整护理干预措施。

本个案选择罗伊的适应?论（RAM）的原因

 

罗伊的适应模式在护理实践、护理教育和护理科研中运用较为广泛。在危重症护理应用很广，实验证明很适于处理危重症病人的情况。

适应模式能够为护理实践提供完整的6个步骤护理程序，指导全面的评估框架，根据评估结果，找出护理诊断，制定护理目标，实施护理措施，最后对护理结果进行评价。从而系统的指导护理工作，使护理工作程序化，并且有连续性。

在提倡全人护理的今天，适应模式把人看作包括生理的、心理的和社会的整体的人，从而提供了全人护理的框架，符合危重症护理的要求。

适应模式把人看作开放的整体，要不断适应内外环境的改变，尤其适用于患者对于危重病情的适应，有利于护士提供相应的帮助，促进患者的有效适应。

适应模式关于人、环境、健康和护理四大概念的认识符合“以病人为中心”的整体护理思想和现代医学模式的要求。作为一种现代护理观，适应模式为整体护理实践提供了基本的理论框架，在护理诊断和护理目标的制定以及护理程序的应用方面都有较大的指导意义。

基于适应模式对病人进行系统、全面的健康评估将有助于护士标准识别病人的护理问题及其相关刺激因素，并制定个体化、整体性的护理计划，为病人提供优质服务。综合以上原因，我选择罗伊适应理论作为病人个案研究的理论指导。

罗伊模式应用于个案研究

 

护理评估

20##年11月5日 8:00

护理诊断

1）清理呼吸道无效

2）潜在并发症——感染

3）潜在并发症——脊髓再损伤

4）生活自理能力缺陷

5）焦虑/恐惧

6）潜在并发症——皮肤完整性受损

7）营养失调低于机体需要量

8）疼痛

9）潜在并发症——出血

建立护理计划（目标+措施+评价）

 

7.1 护理诊断-1：清理呼吸道无效

相关因素：与痰液粘稠，不易咳出；脊髓损伤，咳痰力量不足；气管插管；手术麻醉有关。

护理目标：1）病人呼吸道通畅、呼吸平稳。

2）肺部无罗音及痰鸣音。

3）病人能掌握有效的咳嗽排痰方法。

护理措施：

1) 动态评估气道内痰液的性质、量及粘稠度。

2) 观察患者呼吸频率、深度及节律变化。

3) 听诊肺部有无罗音及痰鸣音，以判断有无痰液淤积。

4) 按需吸痰，吸痰时注意无菌操作，并观察血氧饱和度的变化。痰液粘稠时，可进行气道冲洗。

5) 肺部物理治疗：扣背以及震荡排痰仪的应用，促使脓痰及痰痂松脱，易于痰液排出。

6) 选择有侍服加温湿化装置，及时添加湿化液，观察湿化罐内灭菌注射用水用量，保证患者吸入气体温度37℃，湿度100%，给予气道合理的温湿化干预。

7) 准确监测血氧饱和度。避免血压袖带与血氧指套在同侧肢体，以免在进行血压监测时，影响血氧饱和度监测。

8）给予半卧位，口腔护理每日两次。

效果评价：

20##-11-5 10:00

患者Glasgow评分E4VTM6，气管插管接呼吸机辅助通气，痰液转为黄白Ⅱ°痰，量不多，病人自主咳痰能力较前增强。

SpO2保持在98～100%。

肺部听诊：双肺未闻及干湿罗音及痰鸣音。

血气分析：PH 7.37, PaCO2 48mmHg, PaO2 123mmHg，Lac 2.3mmol/L。

20##-11-6 8:00

患者于20##-11-5 10:50脱机，SpO2 98%，行漏气试验良好后拔除气管插管，现给予双鼻导管吸氧，SpO2保持在98～99%。

Glasgow评分15分。

患者正确掌握咳痰方法，咳痰较前有力，无痰。

肺部听诊：双肺未闻及干湿罗音及痰鸣音。

X线提示双下肺较前稍好转。

血气分析：PH 7.47, PaCO2 43mmHg, PaO2 75mmHg，Lac 1.2mmol/L。

7.2 护理诊断-2：潜在并发症——感染

相关因素：与机械通气、手术切口及各种留置管道、抗菌素的使用、机体抵抗力下降、营养不良有关。

护理目标： 1) 病人无导管相关性院内感染发生。

2) 病人无切口感染发生。

护理措施：

1) 加强手卫生，严格洗手五个时刻。

2) 评估病人伤口情况，观察敷料有无渗血及伤口有无红肿热痛。

3) 评估引流液的量、色、性质，评估引流管周围皮肤及导管通畅情况。

4) 评估深静脉导管穿刺处皮肤情况，及导管是否通畅，有无渗液及回血。

5) 评估气管插管深度、气囊压力及痰液量、色及性状。

6) 监测生命体征，观察感染早期征象，发现问题及早处理，必要时留取标本做细菌培养。

7) 加强切口护理，如有渗血及渗液及时通知医生并换药。

8) 加强引流管护理，妥善固定，保持管道通畅。引流袋采用防返流装置，防止引流液逆行引起感染。

9) 加强中心静脉置管的护理，避免发生导管相关血流感染。保持敷料清洁干燥，穿刺处有渗血、渗液，敷料有皱褶、气泡或松动时及时更换；换药时严格执行无菌操作原则，消毒剂充分待干后粘贴敷料；避免反复断开输液管路，非血管活性药等抢救用药禁忌使用深静脉输入；保持接头清洁无回血，接头内有回血立即更换。

10) 加强痰液引流，避免呼吸机相关性肺炎的发生。床头抬高30°；保持气管插管气囊压力在正常范围；集水瓶处于呼吸机管路最低处，及时倾倒呼吸机冷凝水防止返流；使用洗必泰进行口腔护理，口腔护理每日两次；监测胃残余，翻身时暂停肠内营养，防止误吸。

11) 各项操作严格执行无菌原则，操作前后要严格洗手，避免交叉感染。进入病房戴帽子、口罩。

12) 加强病人营养支持，增强病人抗感染的能力。

13) 遵医嘱使用抗生素。

效果评价：

20##-11-6 8:00

患者T 37.3℃，WBC 15.73×109/L，NEUT% 93.1%。

拔除颈部伤口引流管，切口局部无红肿。

深静脉穿刺处无红肿、渗液，敷料清洁干燥，管路通畅。

于20##-11-5 10:50脱机拔管气管插管，无呼吸相关性肺炎发生。

20##-11-7 8:00

患者T 36.5℃，WBC 13.72×109/L，NEUT% 92.8%。

病人无自觉症状，评估留置深静脉的必要性后，拔除左侧锁骨下深静脉置管，股静脉穿刺处敷料清洁干燥，无红肿。

无导管相关血流感染发生。

7.3 护理诊断-3：潜在并发症——脊髓再损伤

相关因素：与脊髓损伤、变换体位不正确有关。

护理目标：1）病人了解翻身的重要性及注意事项。

2）病人能够配合护士进行轴式翻身。

3）无脊髓再损伤发生。

护理措施：

1）评估病人四肢活动及颈托外固定情况。

2）向病人解释翻身的必要性及注意事项，使其配合。

3）采用斜方肌挤压法固定颈部进行轴式翻身，翻身时保持颈、胸、腰呈一直线，避免扭曲。

斜方肌挤压法轴式翻身：双下肢伸直并拢，双上肢屈肘放于胸前，头部自然中立位，1名护士位于患者头顶位置与患者躯干成一直线，先固定双肘放于床上，双手在患者颈部两侧，拇指和四指分开伸展至斜方肌，掌心向上，手指指向脚部，锁紧斜方肌并沿身体纵轴略加牵引颈部，双手前臂紧贴患者头部使其固定，另外两名护士分别站在患者左右两侧靠近患者肩部和腰臀部，使患者向一侧轴式翻身。

效果评价：

20##-11-7 8:00

病人颈托外固定良好。

能够配合护士进行轴式翻身，并了解轴式翻身的注意事项。

感觉平面由剑突下移至双肋缘下，左下肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅰ级，无脊髓再损伤现象。

7.4 护理诊断-4：生活自理能力缺陷

相关因素：与脊髓损伤所致截瘫、手术伤口、长期卧床有关。

护理目标：1）病人生活需要得到满足；

2）无废用功能障碍。

护理措施：

1）评估病人自理能力，鼓励病人在床上进行力所能及的活动。

2）评估病人四肢肌力情况。

3）为病人制定活动计划，按循序渐进的原则，以病人耐受程度为标准增加活动量。

4）利用写字板等沟通方式及时与病人交流，及时了解并满足生活所需。

5）每日为病人进行晨晚间护理，协助病人洗漱、保持床单位及病人皮肤清洁。

6）鼓励病人进行双上肢主动活动，并帮助病人进行双下肢被动活动，防止关节僵硬、肌肉萎缩。

7）做好病人饮食及排泄的护理，维持良好的营养状态。

效果评价：

20##-11-7 8:00

病人主诉生活需要得到满足。

感觉平面由剑突下移至双肋缘下，左下肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅰ级。

病人无废用性功能障碍发生。

7.5 护理诊断-5：焦虑/恐惧

相关因素：与健康状况改变、不适应环境、死亡威胁有关。

护理目标：1）病人能表达出引起焦虑的原因及表现。

2）焦虑的症状和体征减轻或消失。

3）病人配合诊疗护理工作。

护理措施：

1）评估病人精神状况及引起焦虑的原因。

2）给病人介绍ICU 病室环境、负责医师、护士，使病人尽快熟悉，减少对ICU 的恐惧。

3）为病人提供一个安全舒适的休息环境，使之感到心情舒畅。

4）鼓励病人表达自己的想法，了解病人焦虑的原因。

5）耐心向患者解释病情，对患者提出的问题要给予明确、有效和积极的信息，讲解手术预后及恢复良好的病案，提高病人对疾病恢复的信心，消除心理紧张和顾虑。

6）必要时遵医嘱给予镇静剂。

7）加强巡视，了解患者的需要，帮助患者解决问题。

8）与家属沟通，了解病人生活习惯及爱好，尽量满足病人生活、生理需求，分散注意力，分散对疾病的恐慌及对死亡的恐惧。

效果评价:

20##-11-6 8:00

患者神志清楚，停用呼吸机，拔出气管插管后，能正常交流，倾诉焦虑原因，未见烦躁不安。

20##-11-7 8:00

患者神志清楚，情绪稳定。

7.6 护理诊断-6：潜在并发症——皮肤完整性受损

相关因素：与脊髓损伤并截瘫、手术、长期卧床限制体位、CRRT治疗有关。

护理目标：1）病人皮肤保持完整。

2）无压疮发生。

护理措施：

1）监测生命体征的改变，避免因循环波动造成组织灌注不良，而增加压疮发生的机率。

2）评估病人皮肤情况及风险因素。

3）评估病人营养状况。

4）保持床单位清洁干燥、无皱褶、无碎屑。

5）保持病人皮肤清洁干燥，每日两次温水擦浴，促进血液循环。

6）由于病人疾病所致截瘫，无自主活动能力，将翻身时限改为每1.5小时翻身一次，观察受压部位皮肤情况。

7）减轻局部组织长期受压，骨隆突部给予皮肤保护膜，床上应用脂肪垫以减轻皮肤受压情况。

8）遵医嘱加强营养，减少压疮发生危险因素。

9）严格交接班。

效果评价：

20##-11-6 8:00

病人颈托外固定良好，翻身配合。

颈托内皮肤稍潮红。

20##-11-7 8:00

病人夜内腹泻，现肛周及会阴部潮红。

20##-11-8 8:00

病人皮肤完好，无压疮发生。

7.7 护理诊断-7：营养失调低于机体需要量

相关因素：与不能经口进食、手术、持续CRRT治疗、长期卧床有关。

护理目标：1）病人体重控制在正常范围。

2）肠内营养进行顺利，无相关并发症发生。

3）病人ALB、HGB控制在正常范围。

护理措施：

1) 评估病人营养状况及导致营养失调的原因。

2) 遵医嘱给予营养支持，监测病人有无腹胀、腹泻、便秘的情况，监测胃残余，防止胃潴留。

3) 准确记录营养摄入量及24小时出入平衡。

4) 遵医嘱静脉补充液体、白蛋白、血浆、全血等。

5) 保证床头抬高大于30°，防止因肠内营养造成返流误吸。

6) 定期冲洗胃管，保证胃管通畅。

7) 保持口腔清洁，做好口腔护理。

8) 密切观察CRRT治疗，保持管路通畅，避免中断治疗造成血液、营养丢失。

效果评价：

20##-11-6 8:00

病人营养支持顺利，胃残余小于50ml，无腹胀、腹泻现象。

肠鸣音正常，4～5次/分。

出入水量平衡。

ALB 31g/L，HGB 86g/L。

20##-11-7 8:00

病人营养支持顺利，胃残余小于50ml，夜间腹泻4次，约440ml。

肠鸣音正常，6次/分。

出入水量正平衡。

ALB 30g/L，HGB 81g/L。

20##-11-8 8:00

病人营养支持顺利，胃残余小于50ml，无腹胀，腹泻症状改善。

肠鸣音正常，4次/分。

出入水量平衡。

ALB 34g/L，HGB 94g/L。

7.8 护理诊断-8：疼痛

相关因素：与手术、不适当的体位有关。

护理目标：1）病人主诉疼痛减轻。

2）病人疼痛体征减轻或消失。

3）病人生命体征在正常范围内。

护理措施：

1）应用面部表情疼痛量表评估病人疼痛严重度。

2）评估疼痛部位、性质、时间、频率、伴随症状及采用过减轻疼痛的措施。

3）评估非语言性疼痛表现，适时询问病人感受。

4）创造良好的术后休息环境，保持病室整洁干净，温湿适宜，光线柔和。

5）鼓励病人表达疼痛感受，并适当实施控制疼痛的方法。

6）安置病人与能减轻疼痛的舒适体位。

7）遵医嘱给予镇痛药。

8）协助病人床上四肢活动时，妥善固定各种管路，避免管路牵拉引起不适。

9）与家属沟通，了解病人爱好与兴趣。为病人播放喜欢的音乐，消除病人紧张情绪，以分散病人注意力，减轻病人疼痛程度。

效果评价：

20##-11-6 8:00

病人清醒，停用呼吸机，拔出气管插管后，病人不适感减轻。

BP 132/80mmHg，HR 88次/分。

20##-11-7 8:00

病人神志清楚，自诉无疼痛。

协助病人床上活动肢体，各种管道固定妥善。

BP 142/82mmHg，HR 82次/分。

7.9 护理诊断-9：潜在并发症——出血

相关因素：与CRRT治疗、贫血有关。

护理目标：1）病人凝血指标、血小板在正常范围内。

2）病人无出血倾向。

护理措施：

1）评估病人凝血指标、血小板情况。

2）评估病人全身皮肤有无出血点及出血倾向。

3）评估深静脉穿刺处有无渗血。

4）监测CRRT各项指标，保证治疗连续性，避免中断治疗引起大量血液丢失。

5）遵医嘱监测凝血指标及血小板情况，必要时给予干预及血浆输注。

效果评价：

20##-11-6 8:00

深静脉穿刺处无渗血，CRRT治疗顺利。

凝血D-Dimer 2.48mg/L，血小板166×109/L。

病人无出血倾向。

20##-11-7 8:00

左锁骨下静脉穿刺已拔除，按压即凝血，按压时间正常。

股静脉穿刺处无渗血，CRRT治疗顺利，无中断引起失血。

凝血D-Dimer 2.43mg/L，血小板212×109/L。

病人皮肤无出血点，无出血倾向。

评价在ICU应用RAM护理模式的优缺点

 

首先，RAM模式提供了一个有系统的指引，让护士懂得如何全面地确认患者的生理特点在ICU来说是非常重要。此外，RAM模式亦没有忽略患者心理、社会方面的需要，让护士懂得在一个强调高科技的ICU环境中，仍能确保病者得到心理、社会兼备的整体护理。而RAM模式能灵活的表现护理诊断，能够让护士更易于与其它医疗人员沟通。纵使有缺点存在，这个个案显示RAM护理模式能够有系统地引导护士如何在ICU执行护理工作。

在重症监护病房内，病人病情变化快且随时会有生命危险。应用罗伊的适应模式可以优先识别病人的危重情况，并采取有效的生命支持措施。当患者收入ICU，对病人及其家属来说都是一种压力事件，一个较大的刺激，需要不断调整应对能力以获得适应性反应。因此，罗伊的适应理论可指导护士运用护理程序全面评病人的健康状况，识别无效反应及其相关的刺激因素，提出正确的护理诊断，制定并实施有效的护理计划来满足病人的最迫切的需要，促进病人的康复。

任何模式都有其局限性。它包括：1) 太多抽象名词(例：刺激)；2) 有些概念重迭(例：主要刺激、相关刺激、固定刺激)在实际应用中容易混淆；3) 在应用时耗用时间太多；4) 因为病人的情况转变得太快而难以应用；5) 以及没有提及文化差异的问题等。

在这个个案中发现应用RAM 模式去为患者进行一个全面及完整之健康评估绝不容易，尤其是当患者的情况是不稳定的时候。在那个时候，护士要懂得灵活运用护理模式。就是先作一个快速及焦点性的评估。首先评估患者的心肺功能以确定其氧合是否足够；及评估其脑神经功能以确定其清醒程度。这些评估的结果对以后向病者作进一步之护理有着明确之指引作用。而当患者之情况较为稳定时，护士再开始评估其它较次要的身体系统功能(例：营养、排泄…等) 。这样显示护士懂得应用临床智能去灵活地运用护理模式去执行护理工作。

总结

 

罗伊适应模式的概念比较明确，比较符合逻辑，在执行护理程序中，一级评估是对行为的四个方面进行评估，二级评估重点评估三个刺激，这样对病人的评估就更全面，从而使护士能够更准确的做出护理诊断，制定有效的整体护理计划，提高护理质量。

但是每个护理模式都有他的局限性，随着各种护理理论的不断发展，将会出现更加适合ICU的、更加完善的护理理论，对ICU的护理实践、护理科研及护理管理起到极大的促进作用。

任何一种护理模式都会局限于自身的价值观和信仰，都不能包括护理的所有方面，而是各有不同的侧重点。对于不同的病人，我们应注意结合具体情况，灵活选择、灵活应用。尤其是在ICU中选择合适的护理模式能更好的指导护士引用护理程序全面评估病人的健康情况。理论的精华在于其对实践的指导作用，因此，理论才有了实用性，而不至于总作为文献存在。作为护理工作者，应该不断学习，丰富自己，根据不同病人提出选择相应护理模式，为病人提供全面整体护理。

罗伊适应模式的重点在于认得适应性，指明护理的唯一目的是帮助人们在健康还是患病的情况下，通过控制环境达到生理和社会的适应状态。国外大量实践证明，将罗伊的适应模式及其护理程序应用于临床，对护士全面收集病人的资料、提出正确的护理诊断，提高护理质量、解释和理解在压力环境下病人及其家属的处境具有积极的意义。但是我们也应该看到罗伊适应模式在ICU中的应用还有一定的局限性，随着护理理论和ICU护理的发展，一定会有专门针对ICU的护理模式的诞生，推动ICU护理实践的不断进步和发展。

参考文献

 

1．候树勋.创伤骨科学. 2002.

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