危重病人的护理要点
主讲人:付翠华 2012.12.7
密切观察病人的意识、瞳孔、生命体征、皮肤和粘膜、呕吐物、排泄物、床单位、各引流管道、引流物情况、用药、护理等,做好详细记录。
一、意识是大脑功能活动的综合表现,即对环境的知觉状态。 个体对外界刺激缺乏正常反应的一种精神状态称为意识障碍。 意识障碍分级为:嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。
? 嗜睡:持续处于睡眠状态,能被轻度刺激唤醒,回答问题简单缓慢,很快又入睡。
? 意识模糊:定向力障碍,思维和语言不连贯,有幻觉、错觉、精神错乱等。
? 昏睡:持续处于熟睡状态,不易唤醒,强烈刺激可被唤醒,回答问题答非所问,且很快入睡。
? 昏迷:浅昏迷:意识大部丧失,无自主活动,对光、声刺激无反应,对疼痛可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应。深昏迷:意识完全丧失,对强刺激无反应。
二、瞳孔
正常瞳孔:呈圆形,边缘整齐,两侧对等,在自然光线下直径约 2—5mm 。观察方法:关闭所有的灯光,用拇指和食指将上、下眼险分开露出眼球,用手电筒光照射瞳孔。
病理情况(1) 瞳孔缩小 在自然光线下瞳孔直径〈 2 mm 。
常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒;瞳孔散大 在自然光
线下瞳孔直径 〉5 mm。
常见于阿托品药物反应、颅内压增高及濒死状态。
(3) 瞳孔不等大 两侧瞳孔大小不一
常见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等。
两侧瞳孔不等大,对光反射减弱或消失以及神志不清,
提示脑病变。
三、生命体征包括体温、脉搏、呼吸、血压。详细见附页。
四、皮肤与黏膜:颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹等。
五、呕吐物:时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状。
六、排泄物:性状、量、颜色、味、次数。
七、床单位:是否干净、平整、有无碎屑、是否安全等。
八、引流管道是否妥善固定,安全放置,保持通畅;引流物的性状、颜色、量。
护理措施
(一)保持呼吸道通畅
1、清醒病人应鼓励并协助其作深呼吸或轻拍背,促使分泌物咯出,预防坠积性肺炎;
2、昏迷病人应头偏向一侧,用吸引器吸出呼吸道分泌物,防止窒息;
(二)加强临床护理
1、眼的保护:防止角膜干燥发生溃疡或结膜炎;
2、做好口腔护理:保持口腔清洁,防止感染;
3、做好皮肤护理:防止褥疮发生。
4、维持肢体功能:帮助恢复功能,防静脉血栓的形成。
(三)补充营养和水分: 危重病人分解代谢增加,机体消耗大,应注意补充水分和高营养支持;
(四) 排便异常的护理:尿潴留时,必要时可留置尿管;便秘时,应
用灌肠等方法帮助排便;
(五)注意安全:使用床挡、约束带等,防止坠床或自行拔管;对意识丧失、谵妄、躁动的病人使用保护具防止摔伤。
(六) 保持引流管通畅:危重病人身上有许多引流管,应给予妥善固定,安全放置,保持通畅;
(七) 监测生命体征:若出现呼吸和心搏骤停时,立即派人通知医生,并进行人工呼吸或胸外心脏按压等;
(八) 心理护理:根据危重病人复杂的心理特点,给予及时、安全、有效的心理护理,满足其身心需要
危重病人的护理要点
密切观察病人的意识、瞳孔、生命体征、皮肤和粘膜、呕吐物、排泄物、床单位、各引流管道、引流物情况、用药、护理等,做好详细记录。
一、意识是大脑功能活动的综合表现,即对环境的知觉状态。 个体对外界刺激缺乏正常反应的一种精神状态称为意识障碍。 意识障碍分级为:嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。
? 嗜睡:持续处于睡眠状态,能被轻度刺激唤醒,回答问题简单缓慢,很快又入睡。
? 意识模糊:定向力障碍,思维和语言不连贯,有幻觉、错觉、精神错乱等。
? 昏睡:持续处于熟睡状态,不易唤醒,强烈刺激可被唤醒,回答问题答非所问,且很快入睡。
? 昏迷:浅昏迷:意识大部丧失,无自主活动,对光、声刺激无反应,对疼痛可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应。深昏迷:意识完全丧失,对强刺激无反应。
二、瞳孔
正常瞳孔:呈圆形,边缘整齐,两侧对等,在自然光线下直径约 2—5mm 。观察方法:关闭所有的灯光,用拇指和食指将上、下眼险分开露出眼球,用手电筒光照射瞳孔。
病理情况(1) 瞳孔缩小 在自然光线下瞳孔直径〈 2 mm 。
常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物
中毒;
(2) 瞳孔散大 在自然光线下瞳孔直径 〉5 mm。 常见于阿托品药物反应、颅内压增高及
濒死状态。
(3) 瞳孔不等大 两侧瞳孔大小不一
常见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等。
两侧瞳孔不等大,对光反射减弱或
消失以及神志不清,提示脑病变。
三、生命体征包括体温、脉搏、呼吸、血压。详细见附页。
四、皮肤与黏膜:颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹等。
五、呕吐物:时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状。
六、排泄物:性状、量、颜色、味、次数。
七、床单位:是否干净、平整、有无碎屑、是否安全等。
八、引流管道是否妥善固定,安全放置,保持通畅;引流物的性状、颜色、量。
护理措施
(一)保持呼吸道通畅
1、清醒病人应鼓励并协助其作深呼吸或轻拍背,促使分泌物咯出,预防坠积性肺炎;
2、昏迷病人应头偏向一侧,用吸引器吸出呼吸道分泌物,防止窒息;
(二)加强临床护理
1、眼的保护:防止角膜干燥发生溃疡或结膜炎;
2、做好口腔护理:保持口腔清洁,防止感染;
3、做好皮肤护理:防止褥疮发生。
4、维持肢体功能:帮助恢复功能,防静脉血栓的形成。
(三)补充营养和水分: 危重病人分解代谢增加,机体消耗大,应注意补充水分和高营养支持;
(四) 排便异常的护理:尿潴留时,必要时可留置尿管;便秘时,应用灌肠等方法帮助排便;
(五)注意安全:使用床挡、约束带等,防止坠床或自行拔管;对意识丧失、谵妄、躁动的病人使用保护具防止摔伤。
(六) 保持引流管通畅:危重病人身上有许多引流管,应给予妥善固定,安全放置,保持通畅;
(七) 监测生命体征:若出现呼吸和心搏骤停时,立即派人通知医生,并进行人工呼吸或胸外心脏按压等;
(八) 心理护理:根据危重病人复杂的心理特点,给予及时、安全、有效的心理护理,满足其身心需要。
当病人病情危重,医生开出书面病危医嘱时,停用《一般患者护理记录单》改用《危重患者护理记录单》。本科室目前仍用通用护理记录单。危重患者护理记录必须每班记录,病情变化或加重、或特殊检查治疗、用药、护理时随时记录。
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