产 科 入 院 记 录

                                        

                                                签名：周秀娟

病 程 记 录

20##-01-15  10:00

     产后第一天，产妇神志清楚，精神尚可，面色红润，自诉阴道流血不多，无头晕，眼花，乏力等不适。查体：体温36.8℃，脉搏：92次/分，血压110/70mmg，双肺呼吸音清晰，心率92次/分，律齐。双侧乳房丰满，乳头凸，无皲裂。乳汁少。宫底脐下一指轻压痛，子宫收缩好，血性恶露量少无异味，会阴伤口正常，无红肿及异常分泌物，肠鸣音正常。新生儿进行纯母乳喂养，面色红润，吸吮良好，囟门平坦，脐部干燥，四肢活动自如，大小便正常。继续目前治疗。 

                                                       签名：周秀娟

 

第二篇：AA产科入院记录

产科入院记录 病历号 姓名

婚姻

性别

出生地

年龄

入院时间 年 月 日 时 分

民族

记录时间 年 月 日 时 分

职业

病史陈述者

主述：

现病史：末次月经 年 月 日；

预产期 年 月 日

妊娠反应时间： 年 月 旬；

胎动时间 年 月 旬

孕期经过及目前状况

孕期有害物质接触情况

既往病史 一般健康状况

疾病史

传染病史

出血倾向有输血史

预防接种 外伤及手术 不孕症

食物或者药物过敏

备注

个人史: 出生地： 烟酒嗜好： 程度：

冶游史： 职业暴露史：

月经史： 经量 痛经 白带

孕次 妊娠年龄 妊娠月份 妊娠结局及经过

1

2

3

4

5

婚育史： 结婚年龄： 丈夫年龄： 丈夫健康状况：

家族史： 遗传病： 传染病： 近亲结婚：

父母兄弟姐妹健康状况：

体格检查

T ℃ P 次/分 R 次/分 BP /

一般情况： 皮肤、黏膜：

身高 cm 体重 kg 腕周经 cm 全身浅表淋巴结 头部及其器官： 颈部 乳房： 乳头： mmHg

心： 肺： 肝： 脾：

水肿 膝腱反射 静脉曲张 脊柱四肢 直肠肛门 神经系统 备注

产科检查：（可选）

腹部外形 宫高 cm；腹围 cm；胎儿体重估计 g；

髂棘间径 cm；髂嵴间径 cm；出口横径 cm；骶耻外径 cm 备注 时间 胎位

胎心bpm

先露

宫缩

先露 宫颈 位置 容受 宫颈 硬度 宫颈 位置 宫口 开大

胎膜

肛查

阴道 检查

其他：

检查日期 项目 血常规：Hb L 尿常规： 凝血检查： 肝功能： 病毒检测： B超检查： 胎心监护： 心电图： 其他检查：

辅助检查

检查结果 g/L ；WBC ×109

/L,N %,PLT ×109

/L

初步诊断：1.主要诊断： 2.妊娠天数：

3.

......

医师签名：

%,

（检查医院、检查编号）