附件 3

阳光家园计划

残疾人托养服务（家庭）资助申请审批表

申请人：                         申请人签字：

注：1.户籍类别填“城镇”或“农业户”。2.家庭经济状况中的“困难家庭”指符合当地政府规定标准的困难家庭。3.本表与相关证明材料一并提交审核。4.本表一式两份，乡镇（街道）残联、县（市区）残联各存一份。

 

第二篇：残疾人托养服务档案 2

园友入托申请表

申请时间：

泰兴市残疾人托养中心园友健康服务档案

填表日期：

填表人：

托养协议书

入住号：

甲方（托养机构):泰兴市残疾人托养中心 地址：泰兴市河失镇城黄东路57号

联系电话：87366811

工作单位： 联系电话： 家庭住址：

工作单位： 联系电话： 经甲、乙双方协商，乙方自愿将 送由甲方托养培训，依据国家法律法规、部门规章制度和残联文件等规定，达成如下协议：

第一条 甲方的权利与义务

1、甲方根据托养对象的身体状况、年龄、生活自理能力及有关规定标准确定和变更托养形式并提供相应的生活照料、职业康复训练和技能培训，同时按规定向乙方收取与托养形式及培训项目相应的费用；

2、甲方有权变更托养对象托养形式，根据托养对象实际情况调整其在中心的生活、职业康复训练和技能培训方案，并自变更之日起24小时内通知乙方；

3、乙方从应交费之日起，拖欠费用超过壹个月的，甲方有权终止协议；

4、如托养对象患病需去医院治疗时，甲方应及时通知乙方，如乙方不予配合，一切后果由乙方承担，特殊情况，甲方有权紧急处置；甲方不承担托养对象在外治疗期间的医疗费和护工费及其他一切费用；

5、乙方无故中断托养对象托养超过两个月的，除甲方认可的原因的外，视为乙方单方解除本协议；

6、在托养对象托养期间，如发现有以下情况之一的，甲方有权终止本协议：

（1）托养对象患有传染性疾病及精神疾病且病情不稳的；

（2）有暴力倾向的；

（3）无视甲方规章制度，不服从甲方管理，违反规章制度屡教不改的；

（4）甲方现有条件无法继续为托养对象提供适合的托养培训服务的。 上述情形发生后，甲方应及时通知乙方将托养对象接离中心。

7、甲方按约定向托养对象提供相应形式的托养服务，但不承担监护人之法定义务。

8. 甲方对托养对象在托养期间参加工疗活动和其它劳动的，视劳动产生的价值按月度结算，给予劳动所得。 乙方（监护人）： 与托养对象关系： （亲属）： 与托养对象关系： 家庭住址：

第二条 乙方的权利及义务

1、乙方必须携带被托养人的《中华人民共和国残疾人证》、身份证、如实填写《泰兴市残疾人托养服务申请表》，并向甲方提供其真实无误的住址、电话等联系方式，以方便甲方

联系乙方并及时反映托养对象托养期间情况；乙方变更住址、电话等联系方式，应及时告知甲方；因上述原因造成甲方无法及时联系到乙方，一切后果由乙方承担。

2、乙方有权要求甲方为托养对象提供在中心托养期间的住宿、膳食及日常护理工作并有权对甲方的服务质量和服务态度提出批评和建议；

3、当甲方按规定终止本协议时，乙方应配合甲方办理手续、结清费用并将托养对象带离中心；

4、乙方监督托养人服从甲方管理，遵守甲方的一切规章制度。托养对象外出必须履行请假手续，出入中心必须由乙方陪护，乙方明确要求让托养对象独立出入的除外；托养对象离开中心后由自身行为引起的一切后果由乙方承担。

5，乙方承担接送托养人员到甲方园区大门的责任，并主动与甲方大门值班人员签订交接手续，注明进出时间。如乙方自行放弃接送，托养人员在前往或离开托养中心途中发生事故及意外，由乙方承担一切责任。

6、托养对象在中心内由自身原因造成的财产损失和人身伤害，乙方承担赔偿责任；

7、乙方应如实反映托养对象的心理特征、健康情况及思维内容有无障碍等情况，不得隐瞒相关病史情节。

8、收到甲方变更托养形式的通知后，如有异议，乙方应在收到通知之日起24小时与甲方协商，否则视为同意，乙方应按变更后的托养形式支付相应的费用；

9、在托养对象托养期间，乙方接到甲方有关托养对象事宜的通知时，务必在甲方要求的时间内答复甲方，并配合办理，否则，由乙方承担一切后果和相应的责任；

第四条 费用结算及支付方式

时间不满实际工作日半数的按半月交费。

第五条 其它

1、如乙方丧失履约能力，本协议自行终止，如其他第三人自愿履行乙方义务的，可另行签订协议。

2、本协议自双方签名盖章之日起生效，有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。本协议一式两份，甲乙双方各执一份。具有同等效力。如有未尽事宜，双方可签订补充协议。

3、本协议如发生争议，双方应通过协商解决，协商不成的按国家法律、法规和有关部门规定处理。

甲 方（盖章）：

乙 方（签字）： 见证：（乡镇残联盖章）

签约时间： 年 月 日 签约地点：泰兴市残疾人托养中

心 现确定托养对象托养形式为 ，每月20-30号预交下月费用，当月托养

编号：

残疾人托养服务档案

（托养机构试行）

托养人员姓名：

残 疾 类 别 ：

残 疾 等 级 ：

托养机构名称：

建立档案日期： 年 月 日

泰兴市残疾人托养中心 托养人员基本情况

个人信息：

目前生活状况：

个人申请事项：

申请人承诺：

残疾人托养服务健康与生活状况调查表