取出宫内节育器审批许可证明书（存根）

手术单位： NO:

女方姓名： 年龄 周岁 身份证号码：

男方姓名： 联系电话：

现住地址： 省（区）_____ 市____ 县（区）______ 乡（镇） 村

户口地址： 省（区）_____ 市____ 县（区）______ 乡（镇） 村

取出宫内节育器主要原因： __________________________

取出宫内节育器后建议采取 措施避孕。联系电话：

审批意见：

报告单位（盖章）： ___________ 报告人：_______ 日期： 年 月 日

取出宫内节育器审批许可证明书

手术单位： NO:

女方姓名： 年龄 周岁 身份证号码：

男方姓名： 联系电话：

现住地址： 省（区）_____ 市____ 县（区）______ 乡（镇） 村

户口地址： 省（区）_____ 市____ 县（区）______ 乡（镇） 村

取出宫内节育器主要原因： __________________________

取出宫内节育器后建议采取 措施避孕。联系电话：

审批意见：

报告单位（盖章）： ___________ 报告人：_______ 日期： 年 月 日

 

第二篇：绝经后宫内节育器该取出吗？