姓名： 床号： ID号：

xxxxxxxxxxx医院急诊留观病历

姓 名： 工作单位：

性 别： 职 业：

年 龄： 入院时间：

民 族： 留观时间：

婚 否： 病史记录时间：

出 生 地： 详细地址：

病史陈述者： 病史可靠性：

主诉： 现病史： 过去史：高血压 冠心病 糖尿病 慢性支气管炎 结核 肝炎；外伤史、手术史、过敏

史及个人史等，其它

体 格 检 查

一般情况：T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 Bp： / mmHg。

神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡 、昏迷、丧失）

发育（正常、异常、欠佳）

营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）

体位（自动、被动、强迫、辗转）

表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容）

皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点 ） 淋巴结：肿大（否、是、部位及数目 、硬度 、压痛、活动、粘连）

姓名： 床号： ID号：

头 部：眼睑（正常、水肿、 侧下垂）

结膜（正常， 侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）

巩膜（正常、黄染）

瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射 ；

右：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射 ）

唇色（正常、苍白、发绀）

鼻唇沟（正常、 侧变浅）

舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向 偏斜）

咽喉（正常、充血、滤泡、分泌物、发音清晰、嘶哑、困难、失语）

扁桃体（右正常、 ?肿大、充血、分泌物 ；

左正常、 ?肿大、充血、分泌物 ）

口腔气味(正常、烂苹果味、大蒜味、氨味、口臭)

颈 部：颈（软、硬、强直、颈静脉怒张），对称、局部肿大

甲状腺（无肿大、 度肿大、硬节 、压痛、血管杂音 ） 气管（居中、向 移位）

胸 部：胸廓（正常、桶状、扁平、其他 、压痛部位 ，三凹征 ） 肺 脏：视：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他 ）

肋间隙（正常、增宽部位 、变窄部位 ）

触：语颤（正常、异常： ）

胸膜摩擦音（无、有、部位 ）

叩：（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位 ） 听：呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音 、干啰音 、

胸膜摩擦音 、语音传导 ）

心 脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、 部位 期隆隆样、吹风样杂

音 级、心包摩擦音（ 有 无 ）、其它 ）

心律（规整、期前收缩 次/分、绝对不整、其它 ）

腹 部：视：腹壁（对称 膨隆 舟状 蛙状 软 紧张 板状 ）

胃肠蠕动波（ 无、有、部位 ）

腹壁静脉曲张（ 无 有 分流向上下 ）

触：压痛（ 无 有 部位 ）

反跳痛（ 无 有 部位 ）

姓名： 床号： ID号：

肌紧张（ 无 有 部位 ）

肿块：（ 无 有 大小 、形态 、硬度 、移动 、

压痛 、部位： ）

移动性浊音声: （ 无 有 ）

肝脏（ 未及、右肋弓下 cm、边清、边不清、硬度 、表面 、

压痛 ）

胆囊（未及、肋下 cm、Murphy’s征 性）

脾脏（未及、左肋缘下 cm、硬度 、表面 、压痛 ）

麦氏点压痛（ 无 有 ）

沿输尿管行程压痛点（ 无 有、部位 ）

叩：肺肝界（在右锁骨中线上第 肋间，消失）

肾区叩击痛（左 右 ）

听：肠鸣音（ 正常 增强 减弱 消失 金属音 气过水音 ）

血管杂音（无、有、部位 ）

脊 柱：（正常、向 侧凸、后凸、压痛 、叩痛 、其它 ）

四 肢：畸形（无、有、部位 ）

关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼）（部位 ）

肌肉萎缩（无、有、部位 ）

静脉曲张（无、有、部位 ）

水肿（无、有、部位 ）

神经系统：肌力（左上肢 级；右下肢 级；左下肢 级；右下肢 级）

肌张力（正常、增强、减弱、消失） 颈强直 （ 无、有 ）

膝反射 左（ ） 右（ ） 踝反射 左（ ） 右（ ）

Babinski征左（ ） 右（ ） Oppenheim征 左（ ） 右（ ）

Hoffmann征左（ ） 右（ ） Brudzinski征左（ ） 右（ ）

Gorden征 左（ ） 右（ ） Kenig征 左（ ） 右（ ）

初步诊断： 1、

2、

3、

姓名： 床号： ID号：

处 理 ： 医师： 年 月 日

 

第二篇：急诊留观表格病历

抚 顺 二 院 急 诊 留 观 病 历

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抚 顺 二 院 急 诊 留 观 病 历 续 页

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