申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期：

危险化学品生产企业

安 全 生 产 许 可 证

换 证 申 请 书

申请单位 生产单位 经 办 人 联系电话 填写日期

安徽省安全生产监督管理局印制

填 写 说 明

- 9 -

一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由安全生产许可证颁发管理机关受理人填写，本申请书的其他内容由申请安全生产许可证的单位填写。

二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。

三、本申请书中“企业”，是指生产单位（或者申请单位）隶属的依法设立且取得企业法人营业执照的危险化学品生产企业；“申请单位”是指按照《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》第十七条规定，申请领取安全生产许可证的企业、企业所属子公司、中央管理的企业所属分公司；“生产单位”是指企业所属分公司、子公司下属的生产单位。

四、本申请书表格的填写方法：

⒈危险化学品生产企业申请换证安全生产许可证的，只填写“申请单位”和“申请单位意见”栏；

⒉危险化学品生产企业所属分公司、子公司申请换证安全生产许可证的，除分别填写“申请单位”和“申请单位意见”栏外，还要分别填写“企业”和“企业意见”栏；

⒊危险化学品生产企业所属分公司、子公司下属生产单位申请换证安全生产许可证的，则填写全部栏目。

五、本申请书表格中“成立日期”栏，填写批准成立的日期。

六、本申请书表格中企业的“名称”栏，填写工商登记名称；单位的“名称”栏，填写全称；企业的“地址”栏，填写工商登记地址；单位的“地址”栏，填写所在地详细地址。

七、本申请书表格中企业的“经济类型”栏，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字?1998?200号）的规定，填写企业登记注册类型代码即可。

八、本申请书表格中“申请换证许可范围”栏的“产品名称”，应填写该产品或者其主要成份符合《化学命名原则》（1980）的中文化学名；“生产能力”，应填写该产品的年设计生产量，计量单位为吨；“工艺系统”，应填写该产品的生产工艺、主要设备等。

九、本申请书表格中“备注”栏的“生产原料”，应填写生产该产品所需要的主要原料名称；“验收文号”，应填写该产品的生产系统投产前验收部门出具验收合格文件的编号；“投产日期”，应填写该产品的生产系统正式投产的日期。

十、本申请书表格中“申请换证许可范围”和“备注”栏，不能满足需要时，申请单位可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。

- 10 -

- 11 -

- 12 -

市、县（市、区）安全生产监督管理局

注：市安全监管局接收企业换证申请后，将初审意见填入本表内，如填写不下，可另附页。 - 13 -

 

第二篇：1(换证)1医疗机构申请执业登记注册书11

医疗机构申请执业登记注册书

医疗机构名称                                （章）

设置单位（人）                              （章）

法 定 代 表 人                              （章）

（主要负责人）

登   记   号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)             

申请日期                       年       月       日

批准文号                       字（      ）第    号

中华人民共和国卫生部制

医 疗 机 构 简 况

医疗机构诊疗科目申报表  请在□中划“√”

代码       诊疗科目           床位数       代码         诊疗科目          床位数

□01.      预防保健科                     □05.03      计划生育专业

                                         □05.04      优生学专业

□02.      全科医疗科                     □05.05      生殖健康与不孕症专业

                                         □05.99      其他

□03.      内科

□03.01      呼吸内科专业                 □06.      妇女保健科

□03.02      消化内科专业                 □06.01      青春期保健专业

□03.03      神经内科专业                 □06.02      围产期保健专业

□03.04      心血管内科专业               □06.03      更年期保健专业

□03.05      血液内科专业                 □06.04      妇女心理卫生专业

□03.06      肾病学专业                   □06.05      妇女营养专业

□03.07      内分泌专业                   □06.99      其他

□03.08      免疫学专业                       

□03.09      变态反应专业                 □07.      儿科

□03.10      老年病专业                   □07.01      新生儿专业

□03.99      其他                         □07.02      小儿传染病专业

                                         □07.03      小儿消化专业

□04.      外科                           □07.04      小儿呼吸专业

□04.01      普通外科专业                 □07.05      小儿心脏病专业

□04.02      神经外科专业                 □07.06      小儿肾病专业

□04.03      骨科专业                     □07.07      小儿血液病专业

□04.04      泌尿外科专业                 □07.08      小儿神经病学专业

□04.05      胸外科专业                   □07.09      小儿内分泌专业

□04.06      心脏大血管外科专业           □07.10      小儿遗传病专业

□04.07      烧伤科专业                   □07.11      小儿免疫专业

□04.08      整形外科专业                 □07.99      其他

□04.99      其他

                                         □08.        小儿外科

                                         □08.01      小儿普通外科专业

□05.      妇产科                         □08.02      小儿骨科专业

□05.01      妇科专业                     □08.03      小儿泌尿外科专业

□05.02      产科专业                     □08.04      小儿胸心外科专业

 

代码       诊疗科目           床位数     代码         诊疗科目         床位数

□08.05      小儿神经外科专业             □14.       医疗美容科

□08.99      其他

                                         □15.      精神科

□09.      儿童保健科                     □15.01      精神病专业

□09.01      儿童生长发育专业             □15.02      精神卫生专业

□09.02      儿童营养专业                 □15.03      药物依赖专业

□09.03      儿童心理卫生专业             □15.04      精神康复专业

□09.04      儿童五官保健专业             □15.05      社区防治专业

□09.05      儿童康复专业                 □15.06      临床心理专业

□09.99      其他                         □15.07      司法精神专业

                                         □15.99      其他

□10.      眼科

                                         □16.      传染科

□11.      耳鼻咽喉科                     □16.01      肠道传染病专业

□11.01      耳科专业                     □16.02      呼吸道传染病专业

□11.02      鼻科专业                     □16.03      肝炎专业

□11.03      咽喉科专业                   □16.04      虫媒传染病专业

□11.99      其他                         □16.05      动物源性传染病专业

                                         □16.06      蠕虫病专业

□12.      口腔科                         □16.99      其他

□12.01      口腔内科专业

□12.02      口腔颌面外科专业             □17.      结核病科

□12.03      正畸专业                     

□12.04      口腔修复专业                 □18.      地方病科

□12.05      口腔预防保健专业

□12.99      其他                         □19.      肿瘤科

□13.      皮肤科                         □20.      急诊医学科

□13.01      皮肤病专业

□13.02      性传播疾病专业               □21.      康复医学科

□13.99      其他

                                         □22.      运动医学科

代码       诊疗科目           床位数     代码         诊疗科目         床位数

□23.      职业病科                       □32.09        介入放射学专业

□23.01      职业中毒专业                 □32.10        放射治疗专业

□23.02      尘肺专业                     □32.99        其他

□23.03      放射病专业             

□23.04      物理因素损伤专业             □50.        中医科

□23.05      职业健康监护专业             □50.01        内科专业

□23.99      其他                         □50.02        外科专业

                                         □50.03        妇产科专业

□24.      临终关怀科                     □50.04        儿科专业

                                         □50.05        皮肤科专业

□25.      特种医学与军事医学科           □50.06        眼科专业

                                         □50.07        耳鼻咽喉科专业

□26.      麻醉科                         □50.08        口腔科专业

                                         □50.09        肿瘤科专业

□30.      医学检验科                     □50.10        骨伤科专业

□30.01      临床体液，血液专业           □50.11        肛肠科专业

□30.02      临床微生物学专业             □50.12        老年病科专业

□30.03      临床生化检验专业             □50.13        针灸科专业

□30.04      临床免疫、血清学专业         □50.14        推拿科专业

□30.99      其他                         □50.15        康复医学专业

                                         □50.16        急诊科专业

□31.      病理科                         □50.17        预防保健科专业

                                         □50.99        其他

□32.      医学影像科                    

□32.01      X线诊断科专业               □51.         民族医学科

□32.02      CT诊断专业                  □51.01         维吾尔医学

□32.03      磁共振成像诊断专业           □51.02         藏医学

□32.04      核医学专业                   □51.03         蒙医学

□32.05      超声诊断专业                 □51.04         彝医学

□32.06      心电诊断专业                 □51.05         傣医学

□32.07      脑电及脑血流图诊断专业       □51.99         其他

□32.08      神经肌肉电图专业             □52.         中西医结合科

                                       

人  员  情  况

技术学历结构：

年龄结构：

仪器设备情况

 * 1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。

     2、地段医院、乡镇卫生院填写2000元以上设备件数。

     3、其他医疗机构填写500元以上设备件数。

提交文件、证件和上级主管部门意见

审查、主管领导意见、局长核批

核准登记事项

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

                   上一年度业务工作概况