呼吸系统疾病标准护理计划

结核性脑膜炎病人标准护理计划

结核性脑膜炎是一种较常见的严重结核病之一，一般在机体抵抗力减低、过敏性增高的情况下，脑皮质下层干酷性或脑膜的干酪性或脑膜的干酪病灶破溃，大量结核菌进入蛛网膜下腔，进而发生结核性脑病。临床表现主要为发热、头痛、呕吐、神志改变和脑膜刺激征，甚至意识丧失、昏迷。常用的治疗原则：抗结核治疗加抗炎，加强营养和生活护理，预防并发症，促进康复。常见护理问题有；①体温过高；②头痛；③营养失调：低于机体需要量；④自理缺陷；⑤语言沟通障碍；⑥有受伤的危险；⑦潜在的皮肤粘膜受损。

体温过高

1、相关因素 活动性结核菌感染；脑膜内结核病灶破溃。

2、主要表现 发热，早期为38℃左右，中、晚期可出现高热39-40℃；皮肤、

颜色、颜面潮红，呼吸和心率增快，伴剧烈头痛。

3、护理目标 发热、头痛等症状减轻

3、护理措施

（1）卧床休息，限制活动量

（2）鼓励多饮水

（3）Q4h监测生命体征，如发现异常及时记录、处理。

（4）及时执行医嘱，注意观察药物的疗效和副作用

（5）物理降温的病人注意观察和记录

（6）出汗时随时更换衣服和被服，保持床单清洁干燥。

4、重点评价 热型及伴随症状；呼吸、心率正常与否。

头痛

1、相关因素 结核菌致脑膜内感染；大量结核杆菌进入蛛网膜下腔，引起颅内

压升高；腰椎穿刺后病人卧位不当引起颅内低压。

2、主要表现 头痛，咳嗽；呼吸困难，发热；有脑膜刺激征，有时意识不清。

3、护理目标 病人能说出减轻疼痛、避免引起或加重头痛的因素的方法，日常

活动增加

4、护理措施

（1）向病人说明头痛的原因及头痛持续时间，以及减轻头痛的方法，避免紧张、

劳累及情绪激动；

（2）保持病室安静，光线、温度、温度适宜，尽量减少各种噪声和刺激；

（3）当病人诉疼痛时，应该理解、同情和安慰，分散病人注意力，如听音乐与

人交谈等。

（4）及时执行脱水、利尿剂医嘱，降颅压，减轻头痛。

（5）各种检查和治疗操作前，向病人解释说明，消除病人紧张、恐惧心理，减

轻头痛。

（6）遵医嘱吸氧，提高动脉血氧浓度，防止脑缺氧，加重头痛。

（7）对于腰椎穿刺所致颅内低压引起的头痛，嘱病人立即采取去枕平卧位，多

饮水，必要时静脉滴注生理盐水，提高颅内压，缓解头痛。

5、重点评价 头痛的部位、性质、伴随症状、持续时间、诱发加重及缓解因素 营养失调：低于机体需要量

1、相关因素 疾病所致代谢率增加，如发热、呼吸急促、心率快等；意识障碍

致摄入量不足；食欲不振，恶心，呕吐，厌食。

2、主要表现 头痛，恶心，呕吐，体重减轻，皮肤弹性差；发热，呼吸急促，

心率快；无食欲感或进食即呕吐；意识障碍，昏迷，失去自理能力。

3、护理目标 病人体重不低于基础体重，皮肤弹性正常；血红蛋白和白蛋白水

平在正常值内。

4、护理措施

（1）了解营养失调的程度和相关因素，确认并消除或减少相关因素。

（2）嘱病人卧床休息，限制其活动，减少能量消耗。

（3）给病人提供色、香、味美的高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的食

物，刺激病人食欲。嘱其少量多餐，多进食。

（4）饭前、饭后做好口腔护理，刺激食欲。

（5）病人呕吐时，记录呕吐物的性质、量、时间、次数并及时清除呕吐物，帮

助病人漱口。

（6）意识障碍、昏迷病人给予静脉补充营养或插胃管，从胃管内注入，同时做

好其相应护理，保持胃管通畅。

（7）准确记录出入水量，定时监测血红蛋白及白蛋白水平。

（8）每周称体重1次。

（9）提供病人喜欢吃的食物，并使病人随时能得到想吃的食物。

5、重点评价 营养状况及食物摄入量是否充足；血红蛋白及白蛋白水平值的变

化；每周称体重。

自理缺陷

1、相关因素 结核菌引起颅内感染致脑膜炎、颅内高压；结核菌感染扩散致蛛

网膜下腔出血；意识障碍。

2、主要表现 发热，头痛剧烈，呼吸困难，心率快；神志改变，意识障碍，四

肢无力，脑膜刺激征病理反射；生活自理能力下降或不能自理。

3、护理目标 病人能进行自理活动；在卧床期间，生活需要得到满足。

4、护理措施

（1）将病人常用品放在易拿取的地方。

（2）加强巡视，每小时1次，随时了解病人的需要，并协助病人进行洗漱、进

食、大小便

及个人卫生的处置和生活护理。

（3）将传呼器、信号灯放在病人手边，有事随时呼叫。

（4）病情允许时，鼓励病人活动，并独立完成其自身的日常料理，如自己动手

进食→洗漱

→沐浴→卫生→上厕所等，循序渐进，使之充满信心，并保证其安全。

（5）在病人活动的范围内，鼓励病人从事部分生活自理和运动，以增加病人的

自我价值感。

（6）提供病人有关疾病、治疗及预后的确切信息，说明正向效果，以增进病人

自我照顾的

能力和信息。

5、重点评价 病人日常生活活动的能力；病人精神状况及生命体征的变化。 语言沟通障碍

1、相关因素 神志改变，意识障碍；颅内压异常致语言中枢失调，构语障碍。

2、主要表现 失语症或说话不清楚；讲话有鼻音，舌无力；呼吸困难，说话费力。

3、护理目标 病人能有效地交流，表达自己的需要；能用改变后的交流方式进行交谈。

4、护理措施

（1）了解病人主动讲话的能力及讲话时间的长短，确定语言困难程度。

（2） 运用简单的提问方式，让病人可用"是"或"否"，点头及摇头来回答。

（3）讲话时态度和蔼，并与病人保持眼神的交流。

（4）给病人足够的时间表达清楚，中间可以停顿。注意保护病人的自尊心。

（5）可利用卡片、笔、本子、手势、图片提供简单而满意的双向交流方式。

（6）根据病人的不同情况，选用不同的沟通方式，可利用身体语言，读唇语或

相应的提示物，给病人清楚、简单的指导。

5、重点评价 语言交流能力及对讲话理解的程度；书写、识字、画图的能力。 有受伤的危险

1、相关因素 颅内高压，结核菌感染致蛛网膜下腔引起躯体移动障碍，感觉功

能紊乱，大脑功能受损；四肢无力。

2、主要表现 长期卧床可能致骨隆突皮肤受损、感染；神志改变致擦伤、压伤、

刀割伤、烫伤、冻伤及跌伤等。

3、护理目标 病人不发生身体受伤；能够达到最佳的活动水平，并能避免受伤。

4、护理措施

（1）评估病人存在可能受伤的危险因素，并尽量避免这些危险因素。

（2）保持环境安静，周围无障碍物，并将病人安排在离护士办公室较近的房间，

便于巡视，

及时发现问题。

（3）病人外出检查、上厕所派专人陪同，负责其安全。

（4）急性期限制病人体力活动，病情平稳后，根据病人体力逐渐增加活动。

（5）意识障碍、躁动不安时，使用保护性约束，如加护栏以防止病人坠床，同

时又允许

其适当活动。

（6）使用泡沫褥垫、脚支架、肘垫，以预防皮肤受损。

（7）必要时遵医嘱给予镇静剂。

5、重点评价 环境中存在的危险因素；病人的病情变化、神志的改变等。 潜在的皮肤粘膜受损

1、相关因素 绝对卧床；躯体运动功能受损；部分感觉障碍。

2、主要表现 绝对卧床易导致皮肤、粘膜受损，发生褥疮和口腔炎、口腔溃疡

等；感觉障碍易致误伤等。

3、护理目标 病人皮肤粘膜完好。

4、护理措施

(1) 了解其皮肤粘膜受损潜在的危险因素并避免其危险因素。

(2) 进行细致的皮肤护理和口腔护理，保持皮肤、口腔清洁。

(3) 定时更换体位或翻身按摩，每2h1次，必要时建立翻身卡。

(4) 饭前、饭后、睡前协助病人做好口腔护理，留置胃管病人，每日行口腔护理

2次，并做好其相应护理。

(5) 采取预防措施，避免皮肤受机械性损伤，如擦伤、烫伤、外伤等。

气胸病人标准护理

气胸是由于肺泡和脏层胸膜破裂，空气逸入胸膜腔所致。胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，根据脏壁胸膜裂口情况及胸腔内压力不同分为闭合性、开放性和张力性气胸3种。临床主要表现为病人突感一侧胸痛，气促，憋气或胸闷并进行性加重，可有咳嗽，但干咳严重时出现烦躁不安，大汗淋漓，紫绀，冷汗，脉速，虚脱，甚至呼吸衰竭 ，意识不清。主要治疗原则在于根据气胸的不同类型进行排气，以解除胸腔积气对呼吸、循环所造成的障碍，使肺尽早扩张、恢复功能，同时治疗并发症和原发病。常见护理问题有：①舒适的改变：胸痛；②气体交换受损；③恐惧。

舒适的改变：胸痛

1、相关因素 胸膜破损；胸内压增高。

2、主要表现 胸痛、气促、憋气、咳嗽，但痰少；表情紧张，痛苦面容，呼吸深度受限。

3、护理目标 疼痛减轻或消失；病人生命体征正常，精神状况好转。

4、护理措施

(1) 了解疼痛的性质、程度、部位、以及病人对疼痛的了解程度和控制程度。

(2) 与病人共同寻找减轻疼痛的方法和技巧，如取舒适的坐位或半坐卧位，以利

呼吸，减轻压迫所致的疼痛。

(3) 指导病人采用放松技术及减轻疼痛的方法，如深呼吸、分散注意力、避免体

位的突然改变等。

(4) 遵医嘱使用镇痛剂。

(5) 尽可能减少应激因素。

5、重点评价 病人胸痛的性质、部位、程度及胸痛有无减轻；病人的精神状况。 气体交换受损

1、相关因素 胸膜破裂，肺组织受压。 胸膜内压增高，致气交换减少。

2、主要表现 不能平卧，呼吸困难、胸痛。

3、护理目标 病人呼吸平稳，频率、节律、深浅度正常。

4、护理措施

(1) 消除或减少相关因素。

(2) 给予舒适的体位，端坐、半卧位或健侧卧位，以利呼吸。

(3) 遵医嘱给予氧气吸入1-2L/min，并保持输氧装置通畅，定时监测血气分析值。

(4) 指导病人有效地咳嗽和使用呼吸技巧，增加其肺活量，恢复肺功能。

(5) 协助医生给病人行胸穿抽气。

(6) 封闭引流排气，并做好术前、术后护理及观察导管排气情况。

(7) 鼓励病人下床活动，增加肺活量。

5、重点评价 密切观察病人的病情变化及生命体征变化，如呼吸的节律、频率、

深度，紫绀状况及精神状况。监测动脉血气分析值的改变。

恐惧

1、相关因素 胸膜破裂，疼痛，呼吸困难。胸内压增高致憋气、心悸、烦躁、紧张。

2、主要表现 疼痛，呼吸急促，心悸，注意力不集中，情绪低落。

3、护理目标 病人能感受到恐惧的感觉减轻，舒适感增加。

4、护理措施

(1) 了解引起恐惧的相关因素并设法减少或消除引起恐惧的相关因素。

(2) 鼓励病人表达自己的感受，并让其发泄。

(3) 提供安静舒适的环境，减少不良刺激。

(4) 多与病人交谈，耐心向病人解释病情同时进行必要的安慰和鼓励，消除其紧

张、害怕、担心等不良情绪 ，使之配合治疗。

(5) 介绍有关疾病的自我护理方面的知识，使之对疾病治疗有一定的了解，对治

疗充满信心。

(6) 疼痛剧烈、呼吸困难的病人遵医嘱给予对症处理，减轻疼痛及呼吸困难带来

的恐惧。

(7) 必要时给予镇静剂，并密切观察用药后反应。

(8) 给予安慰，减轻紧张、恐惧心理。

5、重点评价 病人的情绪，精神状况；疼痛程度，呼吸型态的改变。

胸腔积液病人标准护理计划

胸腔积液是指胸膜的壁层和脏层之间积有较多的液体，液体可分为渗出液。渗出液最常见于结核病，也可因恶性肿瘤或其他原因产生。漏出液多因心功能不全、肾病综合征、门静脉高压或粘液性水肿所致，临床主要表现为胸痛、呼吸困难、患侧饱满且胸壁运动受限、有气短及胸闷感，甚至呈端坐呼吸，高热，气管、纵隔移位等。主要治疗原则是对因治疗，抽胸水以及抗炎、抗痨治疗。常见护理问题有：①舒适的改变：胸痛；②气体交换受损；③焦虑。

一、舒适的改变：胸痛

1、相关因素 胸膜炎所致；胸腔积液压迫致胸膜产生摩擦，刺激胸膜感觉神经末梢。

2、主要表现：患侧呼吸运动受限，肋间隙饱满，语颤减弱或消失，心界叩不出，

气管、纵隔向健侧移位；叩诊：积液区呼吸音减弱或消失。

3、护理目标 胸痛减轻或消除。病人能识别胸痛的诱因并能避免。

4、护理措施

(1) 观察胸痛的程度，了解病人产生胸痛的原因及疼痛的性质。

(2) 了解病人对胸部疼痛的控制能力，疲劳程度和应激水平。

(3) 鼓励病人说出疼痛的部位、范围以及疼痛的程度。

(4) 与病人共同寻找减轻疼痛的方法：

(5) 给予舒适的体位，如端坐、半健侧卧位。

(6) 避免剧烈咳嗽。

(7) 有意识地控制呼吸。

(8) 保持舒适安静的环境，减少不良刺激，保证病人充分休息。

(9) 指导病人避免剧烈活动或突然改变体位。

(10) 分散病人的注意力，如听音乐、收音机、看书、读报，并指导病人交替使用

减轻疼痛的方法。

(11) 必要时协助医生抽胸水、治疗原发病或使用镇痛药，并密切观察用药后反应

及疗效。

5、重点评价 胸痛的部位、时间、性质以及胖随症状；胸痛的程度。

二、气体交换受损

1、相关困素 胸水过多压迫组织，横隔运动受限；肿瘤、胸水压迫使胸膜淋巴回流受阻；

过多胸水及胸膜炎致肺组织弹性功能下降。

2、主要表现 呼吸困难、心悸、气短，胸壁运动受限，呈端坐呼吸；胸部患侧饱

满，语颤音消失或减少，叩诊出现实音，听诊患侧呼吸音减弱或消

失。 气管、纵隔移位。

3、护理目标 病人能保持最佳活动水平，学会保存肺功能；血气分析正常，气

体交换正常，病人精神状态良好。

4、护理措施

(1) 给予舒适的体位，抬高床头，半卧或健侧卧位，以利呼吸。

(2) 遵医嘱给氧2-4L/min，氧浓度35%-40%，并保持输氧装置通畅。

(3) 鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅，以利呼吸。

(4) 指导病人有意识地使用控制呼吸的技巧，如进行缓慢的腹式呼吸，并每天监

督指导病人于餐前及睡前进行有效的咳嗽运动，每次15-30min。

(5) 鼓励病人下床活动，增加肺活量，以防肺功能丧失。

(6) 协助医生抽胸水，减轻其肺组织受压的程度，同时做好其术前、术后护理。

(7) 监测动脉血气分析值的改变。

5、重点评价

病人的呼吸频率、节律、深度、紫绀状态及脉搏和血压的改变情况。

三、焦虑

1、相关因素 胸痛、呼吸困难、心悸、气短所致；对疾病知识缺乏，担心胸穿

手术及治疗效果。活动耐力逐渐下降。

2、主要表现 坐立不安。病人自诉有无助感，缺乏自信，神经过敏，不能放松，

预感不幸，并且容易激动，没有耐心。注意力不集中，健忘，思

维易中断。

3、护理目标 病人焦虑程度减轻或消失表现为：病人能描述焦虑的症状，应对

措施及减轻、控制焦虑的正确方法；病人焦虑控制后，能促进学习

和解决问题的能力，精精神状况好。

4、护理措施

(1) 主动向病人及家属介绍负责医生、护士及其住院环境，建立信任感。

(2) 加强与病例人沟通，鼓励病人说出焦虑的感受，并对病人表示理解。

(3) 了解病人焦虑的程度，并帮助病人降低焦虑水平：提供安全舒适的环境，使

病人感到安全。

(4) 谈话时语速要缓慢，态度要和蔼，尽量解答病人提出的各种问题。

(5) 尊重病人，允许他保留自己的意见。

(6) 耐心向病人解释病情，消除其悲观、焦虑不安的情绪，配合治疗。

(7) 当病人进行诊断和手术、栓查及各种治疗护理前，耐心做好解释和宣教，消

除其焦虑不安的情绪。

(8) 指导病人使用放松技巧，如仰视、控制呼吸、垂肩、冷静地思考、改变说话

的语音、搓脸、自我发泄等。

(9) 必要时遵医嘱使用抗焦虑药，并仔细观察其药物疗效和不良反应。

5、重点评价

病人的焦虑程度。

原发性支气管肺癌病人标准护理

原发性支气管肺癌简称肺癌，是最常见的肺部恶性肿瘤。其病因和发病机制迄今尚未明确。一般认为吸烟、空气污染等是肺癌的重要危险因素。肺癌的临床表现与其部位、大小、类型、发展阶段、有无并发症或转移有密切关系。有5%-15%的病人发现肺癌时无症状。其中由原发肿瘤引起的症状可有持续性、呈高调金属音的咳嗽，间断咯血痰或痰中带血，胸闷、气促、喘鸣及体重下降、发热等。肿瘤在局部扩散可引起胸痛、呼吸困难等症状。肺癌的治疗方式有手术治疗、化疗、放疗等。常见护理问题有：①疼痛；②预感性悲哀；③营养失调：低于机体需要量；④潜在并发症--化疗的不良反应。

疼痛

1、相关因素 肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁；肿瘤压迫肋间神经；

2、主要表现 肿瘤侵犯部位的疼痛；神经分布区域的疼痛；病人出现痛苦表情，强迫

体位，不敢咳嗽。

3、护理目标 病人疼痛减轻，舒适感增强。

4、护理措施

(1) 分散病人的注意力，鼓励病人多与家人、朋友、医护人员交谈。

(2) 提供病人舒适的体位，如患侧卧位，以减轻随呼吸运动产生的疼痛。

(3) 咳嗽加重的胸痛，在病人需要咳嗽时，以手压迫疼痛部位，鼓励病人咳嗽。

(4) 遵医嘱按WHO提出的癌症病人三级止痛原则给予止痛。

5、重点评价 病人疼痛是否缓解。

预感性悲哀

1、相关因素 疾病预后不良，可威胁生命。

2、主要表现 病人表现出悲痛、忧愁、压抑感，对治疗失去信心，甚至不配合治疗。

3、护理目标 病人能描述自己对疾病的想法；主动、积极地配合治疗。

4、护理措施

(1) 与病人及家属建立信任关系，了解病人的想法。

(2) 鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

(3) 认真地回答病人提出的有关治疗与护理方面的问题。

(4) 病情允许的情况下，可让病人进行自我护理，以分散其注意力。

5、重点评价 病人的精神状况、思想感情；对治疗的配合程度。

营养失调：低于机体需要量

1、相关因素 病人食欲下降，摄食减少；发热，机体处于高代谢状态，消耗增多；

化疗的不良应致剧烈呕吐，味觉异常。

2、主要表现 病人食欲下降，摄食减少；发热，机体处于高代谢状态，消耗增多；

化疗的不良反应致剧烈呕吐，味觉异常。

2、主要表现 病人体重减轻、消瘦、无力；血液检查示血清白蛋白降低，血红蛋白降低。

3、护理目标 病人食欲增加，表现为摄食增加，体重不减轻。

4、护理措施

(1) 嘱病人多休息。

(2) 为病人提供高蛋白、高热量、高维生素的饮食，必要时协助进食。

(3) 尽时满足病人的饮食习惯，提供少量多餐的饮食。

(4) 为病人创造一个愉快的进餐环境，尽量减少不良刺激。

(5) 遵医嘱给予静脉补充营养。

(6) 化疗期间，遵医嘱给予止吐药。

5、重点评价 病人的体重；血清白蛋白及血红蛋白的水平。

潜在并发症--化疗的不良反应

1、相关因素 使用化疗药物。

2、主要表现 消化道反应：恶心、呕吐、食欲下降，胃肠出血、穿孔；局部毒性反

应：静脉注射时不慎外漏引起局部组织坏死及静脉炎；骨髓抑制：表

现为白细胞尤其是粒细胞减少，血小板降低，严重时红细胞、血红蛋

白均可降低；心血管系统反应：可致心律失常或心力衰竭；肝、肾损

害：表现为肝大、黄疸、药物性肝炎，蛋白尿、管型尿、血尿；其他

反应：脱发，口腔溃疡，皮肤干燥、瘙痒等。

3、护理目标 病人出现化疗不良反应能及时发现和处理。

4、护理措施

(1) 熟练常握静脉穿刺技术，输入化疗药物前先输入0.9%生理盐水或10%葡萄糖液，

确定针头在血管内后再输入化疗药。输液期间加强巡视，谨防药液外漏。药液不

慎漏出应立即： 停止注射或输液，保留针头接注射器回抽后，注入解毒剂再拔针。皮下注入解毒剂。 局部涂解毒Ⅱ号，冰敷24h。 报告医生并记录。

(2) 药物应适当稀释，以减轻对血管壁的刺激。长期治疗需要制定静脉使用计划，左

右臂交替使用。如出现静脉炎应停止静脉滴注，局部用硫酸镁湿敷或理疗。

(3) 密切观察病人进食、腹痛性质和排便情况，胃肠道反应重者可安排在晚餐后给药

并服镇静止痛剂。

(4) 每周监测血常规1-2次。必要时遵医嘱给予升白细胞及血小板的药物。对重度骨

髓抑制者，需实施保护性隔离。血小板严重减少者注意观察出血情况。

(5) 保持口腔清洁，口腔护理每日2次。口腔溃疡疼痛剧烈者可用2%利多卡因喷雾止

痛。

(6) 皮肤干燥，全身瘙痒可用炉甘石洗剂止痒，嘱病人剪指甲，以免抓破皮肤。

(7) 注药前5-10min，头部放置冰帽，注药后维持30-40min，可防止药物对毛囊的刺

激，有防脱发的作用。

(8) 监测肝功能、肾功能，嘱病人多饮水，2000-3000mL/d。

5、重点评价 病人化疗期间出现不良反应是否能被及时发现并处理。

特发性肺纤维化病人标准护理

特发性肺纤维化（IPF）是原因不明的慢性肺间质病中一种较为常见的代表性疾病。临床上多表现为进行性呼吸困难伴有刺激性干咳。病情一般持续进展，最终因呼吸衰竭而死亡。目前治疗措施主要是肾上腺皮质激素和免疫功能抑制剂的使用，但效果并不理想。常见护理问题有：①低效性呼吸型态；②气体交换受损；③营养失调：低于机体需要量；④有感染的危险；⑤预感性悲哀；⑥潜在并发症--肾上腺皮质激素治疗的副作用。

低效性呼吸型态

1、相关因素 肺广泛纤维化。

2、主要表现 病人进行性呼吸困难，动脉血气分析值异常。

3、护理目标 病人维持最佳呼吸型态，表现为呼吸困难减轻。

4、护理措施

(1) 遵医嘱吸氧。

(2) 给病人提供有利于呼吸的体位。

(3) 监测病人动脉血气分析值。

(4) 经常陪伴病人，说明正在采取措施以保证病人的安全，解除病人的焦虑。

(5) 每日更换鼻导管，并从另侧鼻孔插入。

(6) 预测病人是否需要气管呼吸机辅助呼吸，并做好准备。

5、重点评价 病人呼吸困难是否改善，动脉血气分析值是否正常。

气体交换受损

1、相关因素 肺广泛纤维化导致通气/血流比例失调。

2、主要表现 低氧血症，紫绀，病人烦躁不安。

3、护理目标 病人维持最佳气体交换，表现为低氧血症改善，精神状态好转或不加重。

4、护理措施

(1) 严密监测血气分析值。

(2) 严密观察病人生命体征的变化，尤其是呼吸的变化。

(3) 遵医嘱给予氧气吸入。

(4) 遵医嘱给药，并观察药物的副作用。

5、重点评价 病人精神状况，动脉血气分析值。

营养失调：低于机体需要量

1、相关因素 病人食欲下降，摄食减少。

2、主要表现 病人体重减轻，消瘦，无力。

3、护理目标 病人维持最佳的营养状态，表现为体重稳定，摄入量充足。

4、护理措施

(1) 嘱病人多休息。

(2) 提供病人高蛋白、高热量、高维生素的饮食，必要时协助进食。

(3) 提供少量多餐的饮食。

(4) 为病人创造一个愉快的进餐环境，尽量减少不良刺激。

(5) 进餐的同时可以吸氧，以避免进餐时气短，导致食欲下降。

(6) 遵医嘱给予静脉补充营养。

5、重点评价 病人的体重；病人血清白蛋白及血红蛋白的水平。

有感染的危险

1、相关因素 肺广泛纤维化所致肺防御系统的损害；长期应用糖皮质激素。

2、主要表现 体温高于正常；血液检查显示白细胞总数升高、中性粒细胞比例增加。

3、护理目标 病人感染的危险因素减少；病人不发生感染，表现为体温正常，血液检

查显示白细胞计数及分类正常。

4、护理措施

(1) 保持病室空气新鲜，每日通风2次，每次15-30min。

(2) 保证湿化给氧，定期更换湿化瓶及瓶中的蒸馏水。

(3) 鼓励病人有效地咳嗽，及时咳出痰液，避免痰液潴留。

(4) 遵医嘱给予抗生素，观察药物疗效。

(5) 监测体温每日3次，发现体温升高的征象随时测时并记录。

5、重点评价 病人是否有发生感染的征象，如体温升高、血常规检查异常等。 预感性悲哀

1、相关因素 预后不良，疾病可威胁生命。

2、主要表现 病人表现出悲痛、忧愁、压抑感，对治疗失去信心。

3、护理目标 病人能描述对疾病的想法。

4、护理措施

(1) 认真而坦诚地回答病人提出的有关治疗与护理方面的问题。

(2) 清楚地解释诊断结果。

(3) 允许病人表达其心理感受。

(4) 与病人及家嘱建立信任关系，了解病人的想法，鼓励病人讲出关心的问题。

(5) 病情允许的情况下，可让病人进行自我护理，以分散其注意力。

(6) 帮助病人家属了解医院的环境和病人的情况。

5、重点评价 病人的精神状况，思想感情。

六、潜在并发症--肾上腺皮质激素治疗的副作用

1、相关因素 长期应用糖皮质激素；停药反应。

2、主要表现 类肾上腺皮质功能亢进综合征，如满月脸、水牛背、多毛症等表现；诱

发或加重感染；诱发或加剧胃、十二指肠溃疡；高血压、动脉硬化；医

源性肾上腺皮质功能不全；停药反应有反跳现象、戒断症状等。

3、护理目标 病人不出现严重的不良反应；病人能掌握停药的方法及骤然停药的危险性。

4、护理措施

(1) 告诉病人应用糖皮质激素的作用和副作用，一般的副作用如满月脸、水牛背、多

毛症、浮肿等，停药后可自行消退。

(2) 严密观察感染征象，遵医嘱使用抗生素。

(3) 严密观察消化道不良反应，警惕消化道大出血，必要时作好抢救准备。

(4) 监测血压，遵医嘱使用降压药。

(5) 遵医嘱指导病人逐渐停药，告诉病人骤然停药的危险性。

5、重点评价 病人使用肾上腺皮质激素的副作用；病人是否掌握了停药方法及骤然

停药的危险性。

肺炎病人标准护理计划

肺炎是多种病原体引起的肺实质的炎症。临床主要表现为咳嗽、咯痰、寒战、高热、胸痛。当肺部炎症广泛时，通气/血流比例减低，出现低氧血症，表现为气促、紫绀。严重感染可伴发休克、胸膜炎。治疗主要为选择敏感抗菌药物、对症支持治疗。常见护理问题有：①清理呼吸道无效；②气体交换受损；③疼痛；④体温过高；⑤潜在并发症--胸膜炎；⑥潜在并发症--感染性休克。

一、清理呼吸道无效

1、相关因素 痰多、粘稠；疲乏或咳嗽无力。

2、主要表现 喉头痰鸣，咳嗽，但是咳出的痰液少或粘稠。

3、护理目标 病人咳嗽或咳痰后呼吸平稳，呼吸道通畅；病人掌握有效的排痰技巧。

4、护理措施

(1) 遵医嘱正确留取痰标本。

(2) 观察病人咳嗽的性质，痰液的颜色、量、性质和气味。并注意有无咯血。

(3) 指导并鼓励病人有效地咯痰，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几

次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行2次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。必要时吸痰。

(4) 保持病室空气清新，温度保持在18-22℃，湿度在50%-70%，避免烟雾及灰尘的刺

激，吸烟者劝其戒烟。

(5) 指导病人采用体位引流法促进痰液排出，每日1-3次，每次15-30min，体位引流

应在餐前1h进行，引流时注意观察病人的反应，严防窒息。对年老体弱者应慎用。

(6) 缺氧明显者给予吸氧。

(7) 痰液粘稠者遵医嘱使用雾化器湿化呼吸道分泌物。

(8) 鼓励病人多饮水以维持病人足够的液体入量。

(9) 遵医嘱给药，并观察药物疗效。

5、重点评价 病人能否有效地将痰咳出，保持呼吸道通畅；病人是否掌握了有效的排痰技巧。

二、气体交换受损

1、相关因素 气道内分泌物的堆积；肺部炎症广泛，通气/血流比例减低。

2、主要表现 人呼吸急促、紫绀，低氧血症。

3、护理目标 病人维持最佳的气体交换状态，表现为呼吸平稳，低氧血症改善

4、护理措施

(1) 监测病人生命体征，每2-4h测量1次，特别注意观察呼吸的性质、频率、节律、

型态、深度及有无呼吸困难。

(2) 给病人有利于呼吸的体位，如半卧位或高枕卧位。

(3) 遵医嘱吸氧，保持鼻导管通畅，保证氧疗效果。

(4) 病人呼吸困难、紫绀时，绝对卧床休息。做好生活护理。

(5) 根据病情预测是否需要气管插管和呼吸机，并做好准备。

(6) 遵医嘱给抗生素，并观察药物疗效。

5、重点评价 病人呼吸情况，动脉血气分析值。

三、疼痛

1、相关因素 炎症累及胸膜；高热时代谢产物在体内堆积；频繁咳嗽。

2、主要表现 病人诉说胸痛、全身肌肉疼痛，痛苦面容，强迫体位。

3、护理目标 病人主诉疼痛减轻，舒适感增强。

4、护理措施

(1) 对于频繁的干咳，可遵医嘱适当使用药物镇咳。

(2) 全身肌肉疼痛者可给予按摩。

(3) 嘱病人多饮水，每日不少于3000ml，以利代谢产物的排泄。

(4) 必要时遵医嘱给予止痛药，并观察止痛效果。

(5) 维持舒适的体位，如胸痛时可取健侧卧位。

5、重点评价 病人疼痛是否缓解。

体温过高

1、相关因素 感染。

2、主要表现 病人体温高于正常围；病人皮肤潮红，呼吸、脉搏增快；病人主诉发热、不适。

3、护理目标 病人体温不超过38.5℃。

4、护理措施

(1) 高热期卧床休息。

(2) 保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30min，冬天注意保暖。

(3) 保持室温在18-22℃，湿度50%-70%。

(4) 鼓励病人多饮水，每日不少于3000ml。

(5) 给予清淡易消化的高热量、高蛋白质的流质或半流质食物。

(6) 协助口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥时可涂护唇油。

(7) 体温超过38.5℃时给予物理降温，物理降温后0.5h测量体温，并记录于体温单

上。

(8) 遵医嘱给抗生素、退热剂，并观察记录降温效果，出汗后及时性给病人更换衣服

并注意保暖。

(9) 指导病人及家属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。

5、重点评价 病人体温波动情况

潜在并发症--胸膜炎

1、相关因素 肺部炎症累及胸膜。

2、主要表现 胸痛；呼吸困难；肺炎的治疗过程中，体温下降后再度上升；胸片显示有胸腔积液。

3、护理目标 病人不出现胸膜炎；病人出现胸膜炎后能被及时发现并处理。

4、护理措施

(1) 严密观察病人呼吸、体温变化情况，若在肺炎的治疗过程中出现体温下降后再度

上升或呼吸困难加重，应警惕胸膜炎的发生。

(2) 密切观察病人胸痛的性质、程度及呼吸困难的关系。并发胸膜炎随着渗出液的增

多，胸痛有所减轻，但呼吸困难反而加重。

(3) 遵医嘱使用抗生素，并观察用药反应。

(4) 若病人出现胸膜炎，积极配合医生进行处理。做好胸腔穿刺及闭式引流的准备。

5、重点评价 病人是否并发胸膜炎。

潜在并发症--感染性休克

1、相关因素 严重的败血症或毒血症。

2、主要表现 表情淡漠，血压下降，四肢厥冷，多汗；尿量<17ml/h；皮肤粘膜紫绀；

高热或体温不升。

3、护理目标 病人不发生感染性休克；病人发生了感染性休克能被及时发现并处理。

4、护理措施

(1) 密切观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。

(2) 嘱病人绝对卧床休息，协助做好生活护理。

(3) 观察面色、神志、肢体末端温度等，及时发现休克先兆。

(4) 遵医嘱吸氧，保持呼吸道通畅。

(5) 遵医嘱使用抗生素，积极控制感染。

(6) 监测动脉血气分析、血电解质变化等。

(7) 保输液通畅，防止药物外渗。

(8) 准确记录24h出入水量，必要时加测每小时尿量和尿比重。

(9) 准备好抢救药物及设备。

5、重点评价 病人的生命体征；尿量、尿比重；病人肢端温度，皮肤颜色。

成人呼吸窘迫综合征病人标准护理计划

成人呼吸窘迫综合征（ARDS）是急性呼吸衰竭的一种类型。病人原来心肺功能正常，但由于肺外或肺内的原因引起急性渗透性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭。临床表现为突发性、进行性呼吸窘迫，气促、紫绀，常伴有烦躁、焦虑表情、出汗等。ARDS的治疗包括改善换气功能及氧疗、纠正缺氧、及时去除病因、控制原发病等。常见护理问题有：①低效型呼吸型态；②气体交换受损；③心输血量减少；④潜在并发症--

气压伤；⑤有皮肤完整性受损的危险；⑥有口腔粘膜改变的危险；⑦潜在并发症--水、电解质平衡紊乱；⑧焦虑。

低效型呼吸型态

1、相关因素 肺泡Ⅱ型细胞损伤，表面活性物质缺失导致肺泡萎陷、水肿、肺顺应性降低。

疲乏或无力。

2、主要表现 呼吸困难、紫绀、鼻翼扇动、呼吸浅快；动脉血气分析值异常。

3、护理目标 病人能维持最佳呼吸型态，表现为呼吸困难减轻，缺氧改善。

4、护理措施

(1) 严密监测病人生命体征，尤其是呼吸的频率，节律、深度及使用辅助呼吸肌的情

况。

(2) 遵医嘱给予高浓度氧气吸入或使用呼气末正压呼吸（PEEP），并根据动脉血气分

析值变化调节氧浓度。

(3) 给病人提供有利于呼吸的体位，如端坐位或高枕卧位。

(4) 监测动脉血气分析值的变化。

(5) 经常察看鼻腔导管有无堵塞或脱出，每8-12h更换导管1次，每次更换应改插另

一鼻孔以减轻对鼻腔粘膜的刺激。

(6) 预测病人是否需要气管插管或用呼吸机辅助呼吸并做好抢救准备。

5、重点评价 病人的呼吸困难、紫绀是否改善；病人的动脉血气分析值有无改善。 气体交换受损

1、相关因素

肺毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，使肺间质及肺泡水肿，导致气体弥散障碍。

2、主要表现

病人意识状态改变，嗜睡、烦躁不安。

病人动脉血气分析植异常：低氧血症、高碳酸血症。

3、护理目标

病人能维持最佳气体交换，表现为动脉血气分析显示低氧血症改善，精神状态好转或不加重。

4、护理措施

(1) 协助翻身、拍背，每2h1次，以促进分泌物的排泄。

(2) 必要时吸痰。

(3) 根据医嘱使用利尿剂，以减轻肺间质及肺泡水肿。

(4) 安慰病人，解除病人的焦虑。

(5) 加强巡视，满足病人的需要。

5、重点评价 病人的精神状态；动脉血气分析值。

心输出量减少

1、相关因素 正压通气使上下腔静脉血的回心血量减少。

2、主要表现 血压下降、脉搏细速；尿量减少；肢端皮肤冷、苍白或紫绀。

3、护理目标

病人能达到足够的心输出量，表现为脉搏有力，生命体征正常，尿量>30mL/h，皮肤湿暖干燥。

4、护理措施

(1) 使用PEEP时应有足够的有效循环血量。

(2) PEEP压力应从低水平0.29-0.49kPa(3-5cmH2O)开始，逐渐增加，不宜超过

0.98kPa(10cmH2O)。

(3) 密切观察尿量的变化。

(4) 严密监测生命体征的变化。

(5) 遵医嘱给药，注意观察用药效果与副作用。

(6) 准备好抢救用物和药品。

5、重点评价 病人的生命体征，尿量；病人皮肤颜色、温度。

潜在并发症--气压伤

1、相关因素 正压通气；肺的顺应性降低。

2、主要表现 皮下气肿、捻发音；胸廓对称、气管移位；胸片显示有气胸。

3、护理目标 病人不出现气压伤；一旦病人出现气压伤能被及时发现和处理。

4、护理措施

(1) 在使用PEEP时应严密观察，发现气压伤体征立即报告医生并协助处治。

(2) PEEP压力应从低水平0.29-0.49kPa(3-5cmH2O)开始，逐渐增加，不宜超过

0.98kPa(10cmH2O)。

(3) 预测是否需要胸腔闭式引流，必要时备好用物。

(4) 病情平稳 ，逐渐降低PEEP值。

5、重点评价 病人的胸部、上肢有无皮下气肿及捻发音；病人的胸廓是否对称、气管是否居中。

有皮肤完整性受损危险

1、相关因素 长期卧床，不能活动；营养状况差。

2、主要表现 病人躯体受压部位、骨隆突处皮肤易出现红肿、破溃。

3、护理目标 病人皮肤保持完整；病人皮肤完整性受损的危险因素减少。

4、护理措施

(1) 制定翻身记录单，协助病人翻身，每2h1次，并记录。同时用酒精按摩受压部位，

骨隆突处。

(2) 保持床单干燥、平整、清洁。必要时给气垫床或在骨隆突处放气圈。

(3) 使用便盆时防止擦伤。

(4) 加强营养，给予高蛋白质、高维生素的饮食。

(5) 做好生活护理，保持皮肤清洁干燥。

5、重点评价 全身皮肤有无破损，尤其是骨隆突处有无褥疮发生。

有口腔粘膜改变的危险

1、相关因素 禁食；机体抵抗力降低。

2、主要表现 病人口腔粘膜发生溃疡、感染。

3、护理目标 病人口腔粘膜完整溃疡、无感染；病人能积极配合口腔清洁护理。

4、护理措施

(1) 检查病人口腔粘膜是否有病灶、溃疡、出血，发现异常报告医生。

(2) 向病人及家属讲解引起口腔粘膜改变的危险因素。

(3) 在晨起、睡前、餐前、餐后做好口腔护理，以保证最佳的口腔卫生状况和良好的

食欲。

(4) 提供温度适宜的食物和饮料，避免过热或过冷的食物。

(5) 根据病情选择合适的漱口液，如朵贝氏液、生理盐水、3%的双氧水。

(6) 禁食期间，根据医嘱给予鼻饲或静脉高营养，以维持足够的能量供应，增加机体

抵抗力。

(7) 对应用抗生素时产较长者，应注意口腔有无霉菌感染。

5、重点评价 病人口腔粘膜是否完整；病人能否保持口腔清洁卫生。

焦虑

1、相关因素 健康状况的改变；不适应环境。

2、主要表现 病人紧张不安，忧郁，悲痛；病人易激动，治疗不合作。

3、护理目标 病人焦虑减轻或消失，表现为合作、平静。

4、护理措施

(1) 同情、理解病人的感受，和病人一起分析其焦虑产生的原因及表现，并对其焦虑

程度做出评价。

(2) 主动向病人介绍环境，解释机械通气、监测及呼吸机的报警系统，消除病人的陌

生和紧张感。

(3) 当护理病人时保持泠静和耐心，表现出自信和镇静。

(4) 耐心向病人解释病情，对病人提出的问题要给予明确、有效和积极的信息，消除

心理紧顾虑。

(5) 如果病人由于呼吸困难或人工通气不能讲话，可提供纸笔或以手势与病人交流。

(6) 限制病人与其他具有焦虑情绪的病人及亲友接触。

(7) 加强巡视，了解病人的需要，帮助病人解决问题。

(8) 保持环境安静，保证病人的休息。

(9) 帮助并指导病人及家属应用松驰疗法、按摩等。

5、重点评价 病人情绪是否稳定；病人对治疗和护理的配合程度。

呼吸衰竭病人标准护理计划

呼吸衰竭(简称呼衰)是由于各种原因引起的肺通气和换气功能障碍,使机体产生缺氧或二氧化碳潴留所致的一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。临床主要表现为呼吸困难、紫绀、烦躁不安、精神错乱、神志异常、心律失常、头痛多汗、低血压震颤、运动失调、胸廓扩张无力、呼吸抑制、鼻翼扇动、瞳孔缩小、动脉血气分析：PaO2下降，低于8kPa（60mmHg），PaCO2升高，超过6.67kPa(50mmHg)等。其主要治

疗原则为保持呼吸道通畅，氧气吸放，控制呼吸道感染，改善肺泡通气及肺组织血液循环，维持营养，保持水、电解质及酸碱平衡。常见护理问题有：①不能维持自主呼吸；②清理呼吸道无效；③语言沟通障碍；④营养失调：低于机体需要量；⑤活动无耐力；⑥知识缺乏。

不能维持自主呼吸

1、相关因素

(1) 代谢性因素，肺泡通气不足，肺泡通气与肺泡血流比例失调。

(2) 呼吸肌疲劳。

(3) 肺泡弥散功能减退。

2、主要表现

(1) 呼吸困难，代谢率增加。

(2) 烦躁不安，忧虑。

(3) 利用辅助呼吸肌增多，协同作用下降，呼吸频率增快，节律异常，鼻翼煽动。

(4) 血气分析：氧分压下降，二氧化碳分压上升，血氧饱和度下降。

3、护理目标

(1) 呼吸困难减轻，表现为呼吸平稳，未使用辅助呼吸肌。

(2) 动脉血气分析值正常，即PaO2>8kPa(60mmHg),PaCO2<6.6kPa(50mmHg)。

4、护理措施

(1) 嘱病人绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。

(2) 遵医嘱吸氧，给氧过程中观察氧疗效果，若呼吸困难缓解，心率下降，紫绀减轻，

面色红润表示给氧有效。若呼吸过缓或意识障碍加重，提示二氧化碳潴留加重，应通知医生，并准备呼吸兴奋剂和辅助呼吸器。

(3) 严密监测呼吸型态的变化，如呼吸的频率、节律、深度等。

(4) 鼓励和帮助病人进行有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

(5) 必要时按医嘱给予消炎、化痰、止喘药，以及超声雾化，促进痰液排出，以利呼

吸。

(6) 通气不足者给予人工辅助呼吸，必要时给予气管插管或气管切开，施行机械呼吸，

同时做好其相应的护理。

(7) 在呼吸道保持通畅的情况下，遵医嘱给予呼吸兴奋剂静脉滴注。

(8) 指导病人坚持缩唇腹式呼吸，随时给病人提供支持与帮助。

(9) 有计划地安排各种治疗和护理操作时间，尽量保证病人充足的休息时间。

5、重点评价

(1) 呼吸型态改变情况及呼吸困难的程度（三凹征及使用辅助呼吸肌）。

(2) 病人的意识水平和精神状况。

(3) 动脉血气分析值的变化。

清理呼吸道无效

1、相关因素

(1) 疲乏，咳嗽无力，呼吸衰竭致虚弱。

(2) 痰液粘稠。

2、主要表现

(1) 不能有效清除呼吸道分泌物，不咳。

(2) 呼吸音、呼吸的速率、节律和深度不正常等。

(3) 痰液粘稠。

(4) 嗜睡或意识混乱，呼吸急促，口唇、甲床青紫伴鼻翼扇动。

(5) 痰液为黄色或白色粘稠痰。

3、护理目标

保持呼吸道通畅，痰稀少且能咳出。

4、护理措施

(1) 保持病室空气新鲜，每日病室内通风1-2次，每次15-30min。

(2) 指导并协助病人采取舒适体位，如端坐卧位、半卧位并定时更换，以利排痰。

(3) 给病人吸入湿化氧气，提高动脉血氧分压，湿润呼吸道，促使痰液排出。

(4) 消除或减少相关因素，促使痰液排出，保持呼吸道通畅：

(5) 对于神志清醒者，鼓励其有效咳嗽排痰。

(6) 对于身体虚弱而无咳嗽排痰者，宜助其定时翻身，由外向内，由下向上轻拍背部，

促使痰液排出。

(7) 对于痰多昏迷者，宜用鼻导管吸痰，一般将导管插至咽部送到气管内进行吸痰。

若痰液粘稠、量多，妨碍呼吸而抽不出者，则宜尽早施行气管或气管切开，再用负压器抽吸保持呼吸道通畅。

(8) 插管病人插管前若不能咳出痰液者，经口、鼻、气管吸痰。

(9) 插管后如果出现异常呼吸音或气管压力增高时给予吸痰。

(10)

(11) 吸痰时注意无菌操作。 指导病人有效的呼吸技巧，如膈式呼吸和缩唇呼吸，刺激或有意识地用力咳

嗽，将痰液咳出。

(12) 嘱病人多饮水，每日保持摄入量在2000ml 以上。

5、重点评价

(1) 病人呼吸型态的改变。

(2) 咳嗽的频率，痰液的性质、量、颜色有无改变。

语言沟通障碍

1、相关因素

(1) 通气和换气功能障碍致呼吸困难，说话费力。

(2) 动脉血氧分压下降和二氧化碳分压升高致脑功能障碍，意识丧失。

(3) 气管插管/气管切开。

2、主要表现

(1) 呼吸困难，定向力差，说话语无伦次，杂乱无章或无力说话。

(2) 神志改变：意识障碍加重，昏迷。

(3) 听力障碍：别人说话听不见或无反应。

3、护理目标

病人能用改变后的交流方式表达自己的需要。

4、护理措施

(1) 评估语言沟通障碍的改变。

(2) 确认可以使用的交流方式：

(3) 对于呼吸困难的病人尽量减少病人说话次数；保持病室安静，减少环境中嘈杂声

的干扰；鼓励病人慢慢说，说话之间可以停顿，呼吸或休息一会后接着说。

(4) 对于气管插管/气管切开，说话不清的病人给病人解释不能说话的原因；同病人交

谈时要有耐心，态度和蔼，创造一个轻松和谐气氛，以免病人紧张或烦躁；鼓励病人慢慢地说，并重复自己的要求，不要急躁。

(5) 鼓励病人采取任可方式向工作人员及家属表达自己的需要。

(6) 利用卡片、笔、本、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。

(7) 尽量提问一些简单的句子，可以让病人用"是"、"否"或点头、摇头来回答。

(8) 安排熟悉病人情况，能够与病人有效沟通的护士，提供连续性护理，减少无效交

流次数。

(9) 以轻松的，非指责性的方式为病人提供各种护理。

5、重点评价

(1) 病人的听、写、读和理解能力，以确定病人简便而满意的表达方式。

(2) 病人能否表达基本需要。

(3) 改变交流技巧和交流方式。

营养失调：低于机体需要量

1、相关因素

(1) 呼吸困难、呼衰，消耗大量能量。

(2) 呼衰致代谢加速，消耗能量增加。

(3) 呼衰致食欲不振，摄入量减少，以及消化呼吸功能障碍。

2、主要表现

(1) 呕吐、厌食、恶心。

(2) 情绪紧张，抑郁，焦虑。

(3) 体重下降、肌肉松软无力、血管脆性增加、皮肤弹性差、头发干枯等。

(4) 实验室检查可有血清白蛋白降低，血红蛋白下降，有贫血表现。

(5) 心率过快，呼吸急促，鼻翼扇动等。

3、护理目标

(1) 病人体重未下降或增加。

(2) 面色红润，皮肤弹性好。

(3) 实验检查，白蛋白、血红蛋白达到正常水平。

4、护理措施

(1) 提供高蛋白，高维生素，高脂肪易消化，无刺激的流质或半流质，并嘱病人少吃

多餐，多进食，以维持机体能量。

(2) 嘱病人卧床休息，减少不必要的活动降低消耗。

(3) 饭前、饭后进行口腔护理，促进病人食欲。

(4) 创造一个舒适的进餐环境，协助病人进食。

(5) 进食前安排病人体息，以保存体力。

(6) 定时监测体重，白蛋白、血红蛋白的水平，必要时遵医嘱静脉补充能量。

(7) 提供色、香、味美皆适宜的多样化食物，刺激病人食欲。

(8) 鼓励病人家属带给病人平时爱吃的食物。

5、重点评价

(1) 病人体重情况，每周测体重。

(2) 监测营养状况，如血清白蛋和血红蛋白水平。

活动无耐力

1、相关因素

(1) 动脉血氧分压下降，动脉血二氧化碳分压上升致氧气运输功受损，供氧需要失调。

(2) 肺部感染、呼吸衰竭及原发疾病致代谢增加，营养不良。

(3) 治疗频繁，卧床间长。

2、主要表现

病人活动时间不长，或活动一阵后即感乏力，需停下来休息，或卧床不起。

4、护理措施

（1）观察病人的活动程度。

（2）去除或减少相关因素：

（3）对于焦虑病人：①耐心向病人解释病情，消除焦虑；②用温和的语言提供现实性保证，以减轻病人的焦虑；③进行必要的解释和鼓励，解除其紧顾虑情绪，使这积极配合治疗和得到充分休息；④向病人讲解焦虑对疾病的影响；⑤鼓励病人与病友聊天、听音乐、看报纸等，以分散注意力。

（4）对供氧失调的病人：①遵医嘱给予持续低流量吸氧，1-2L/min，并保持输氧装置通畅；②活动后卧床休息，必要时吸氧，根据病情逐渐增加活动量，不可过度劳累。

（5）对于虚弱和疲乏的病人：①保证病人充足的睡眠；②与病人共同商量制定活动计划，先在床上活动四肢，后在床边活动，逐渐增加活动量，以病人能够耐受为宜；③病人外出做检查，护士应陪同。

（6）对于长期卧床病人：①向病人讲解活动对身体恢复的重要意义；②鼓励病人翻身，预防长期卧床容易引起的并发症；③抬高床头，让病人坐起；④病情允许时，鼓励病人下床活动。

（7）根据病人需要将日用品放在易伸手拿到的地方。

（8）随时观察病人，及时了解病人，发现问题，为病人解决其生活需要。

（9）病人外出做检查或上厕所派专人陪送，保证其安全。

（10）活动前后监测其血压、脉搏、呼吸等病情变化。

（11）根据不同病人制定一个可行的活动计划，并逐渐增加其活动量。

5、重点评价

(1) 病人的活动能力及下床活动是否需要辅助工具。

(2) 监测病人活动前后心和肺状况，并观察活动后反应。

六、缺乏知识

1、相关因素

(1) 对疾病的病程和治疗不了解。

(2) 未受过有关的教育，无信息来源。

(3) 文化层次低。

2、主要表现

(1) 自诉缺乏有关知识和技能并寻求信息。

(2) 不能寻求必要的医疗帮助。

(3) 对必须进行的诊断性研究、检查、手术、治疗以及医疗指导性随诊的重要性认识

不清。

(4) 乱求医。

(5) 曲解信息，多疑，不能配合治疗和护理计划。

3、护理目标

(1) 使病人改变行为，以便能预防疾病，促进康复或能适应疾病生活。

(2) 病人能描述疾病的发病原因、经过、产生症状的主要因素及症状的控制方法。

4、护理措施

(1) 向病人讲述和解释疾病的起因、经过及主要治疗和护理方法。

(2) 指导病人如何预防和促使疾病早日康复，进行肺功能锻炼等。

(3) 教会病人如何配合治疗和护理，如饮食、活动对疾病的影响等。

(4) 通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑，给予解释和

指导。

(5) 指导病人进行有效的呼吸和咳嗽技巧。

(6) 操作前向病人做好解释，并说明其目的和意义，以及注意事项。

(7) 向病人讲解氧疗的注意事项及氧疗对疾病的作用。

5、重点评价

(1) 病人对疾病的认识和了解情况。

(2) 对疾病治疗的配合程度。

慢性肺源性心脏病病人标准护理计划

慢性肺源性心脏病（简称肺心病）是由于各种疾病引起肺脏的结构和功能异常，导致肺循环阻力增高，右心肥大，最后常常导致呼吸衰竭和心力衰竭，为我国常见病和多发病。在我国肺心病主要由慢性支气近管炎、肺气肿引起，约占80%-90%，其发病率是吸烟者高，中老年比青年高。临床主要表现根据其病程发展分早期功能代偿期、晚期功能失代偿期。功能代偿期主要表现为肺原性疾病，如肺动脉高压和右心室肥大，长期慢性咳嗽、咳痰或哮喘病史，易感心悸、气短，桶状胸，肺部听诊过清音，干湿性罗音；功能失代偿期主要表现为心力衰竭和呼吸衰竭并肺心病等。主要治疗原则是急性加重期积极控制感染，通畅呼吸道，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭；缓解期要增强病人的免疫功能，去除诱发因素，减少或避免急性加重期的发生。常见的护理问题有：①气体交换受损；②清理呼吸道无效；③心输出量减少；④活动无耐力；⑤语言沟通障碍；⑥体液过多；⑦潜在的并发症--电解质紊乱及酸碱失衡。

气体交换受损

1、相关因素 肺组织功能下降；心衰、呼衰所致。

2、主要表现

(1) 呼吸困难、紫绀、呼吸急促、胸闷、心悸、心率过速。

(2) 动脉血气分析：PaO2↓<8kPa(60mmHg)PaCO2↑>6.67kPa(50mmHg).

(3) 有喘憋症状。

3、护理目标

病人的动脉血气值在基础范围内。

病人主诉喘憋症状减轻。

4、护理措施

(1) 保持病室内空气新鲜，其温度、湿度适宜，每日早晚各通风1次，每次15-30min，

温度控制在20-22℃，湿度为50%-70%。

(2) 给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位、高枕卧位。

(3) 遵医嘱给予持续低流量吸氧，1-2L/min，并保持输氧装置通畅，同时向病人说明

其意义和目的。

(4) 指导病人有效的呼吸技巧 ，如横膈式呼吸及缩嘴呼吸。

(5) 鼓励病人积极咳出痰液，保持呼吸道通畅。

(6) 病情允许时鼓励病人下床活动，以增加肺活量。

(7) 发生呼吸困难时，陪伴病人以减轻其焦虑紧张情绪。

(8) 定时监测动脉血气分析值的变化。密切观察病情变化，如有无压痛、头晕、烦躁

不安、神志改变等肺性脑病症状。

(9) 必要时遵医嘱应用呼吸兴奋剂及支气管扩张剂，并密切观察药物的副作用。

(10) 指导病人戒烟，少去人群集中、空气污染的公共场所。

5、重点评价

(1) 心率和呼吸的频率，节律及紫绀状态的改变。

(2) 动脉血气分析植的变化。

清理呼吸道无效

1、相关因素 疲乏、无力咳嗽；痰多且痰液粘稠；无效的咳嗽方式。

2、主要表现 咳嗽，咳痰；无力，呼气急促；呼吸音改变，如呼吸的频率、节律、深度异常。

3、护理目标 病人呼吸道保持通畅，痰能有效咳出。

4、护理措施

(1) 向病人讲解排痰的意义，指导其进行有效排痰技巧。

(2) 观察相关因素，并消除或减少相关因素，使痰排出。

(3) 指导端正病人根据自身病情，按解剖位，采取适当体位，进行体位引流，促使痰

液排出保持呼吸道通畅。

(4) 排痰前向病人解释并协助其翻身、拍背、自外向内，由下向上。

(5) 嘱病人多饮水，每日1000-1500ml。

(6) 排痰后作好口腔护理。

(7) 遵医嘱给予蒸气吸入或超声雾化吸入，必要时吸痰。

(8) 若病情允许，鼓励病人下床活动，促进排痰。

5、重点评价

(1) 痰液的量、性状、气味、颜色。

(2) 呼吸的型态及呼吸音的改变。

心输出量减少

1、相关因素 肺动脉高压所致；右心室肥厚；心脏泵出血量减少。

2、主要表现

(1) 呼吸困难，呈端坐呼吸、紫绀、呼吸短促，心悸、胸闷。

(2) 神志改变，说话颠三倒四，烦躁不安，意识不清。

(3) 活动后呼吸困难加重，心率快，尿少。

3、护理目标 病人活动耐力增加；呼吸平稳，尿量增加，神志清楚。

4、护理措施

(1) 有计划地进行护理、治疗活动，以减少不必要的干扰，从而使病人得到充分休息。

(2) 给病人提供一个安静、舒适的环境，限制探视，保证病人充足的休息及睡眠时间。

(3) 协助病人满足生活需要，将常用物品放在病人易拿到的地方，尽量减少病人体力

消耗及病人的活动量。

(4) 给予易消化、易咀嚼的食物，鼓励少量多餐，以减少用餐时的疲劳。

(5) 必要时遵医嘱使用强心、利尿药，减轻心脏负荷，并密切观察用药后反应及疗效。

5、重点评价

(1) 生命体征、血压、脉搏、呼吸、神志的变化。

(2) 精神状况、尿量的改变、周围血管的灌注量、有无紫绀等。

(3) 心脏负荷增加的原因及诱因，如活动、紫张、吸烟等。

活动无耐力

1、相关因素 肺动脉高压所致；心肌受损所致；情绪不稳，焦虑不安。

2、主要表现 呼吸困难，紫绀，稍活动呼吸困难加重或喘憋不适；身体虚弱，疲乏无力。

3、护理目标 活动耐力逐渐增加，无喘憋症状，血气分析值在正常范围内；活动时

虚弱/疲劳感减轻或消失。

4、护理措施

(1) 评估活动无耐力的相关因素，并尽量消除和减少相关因素。

(2) 遵医嘱给予持续低流量吸氧1-2L/min，并保持输氧装置通畅，提高动脉血氧分压，

防止心肌、脑缺氧，活动后卧床休息，必要时吸氧缓慢增加活动量。

(3) 耐心向病人解释，消除紧张、不安、顾虑心理，使之配合治疗，得到充分休息时

间。

(4) 保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动。

(5) 加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，并随时为病人解决日常生活需要。

(6) 与病人共同商量制定活动计划，合理安排活动与休息时间，先让病人在床上活动

四肢，然后在床边活动，循序渐进，以病人耐受为宜。

(7) 外出检查，上厕所时派专人陪同，保证其安全。

5、重点评价

(1) 病人活动的耐受水平及活动无耐力的表现。

(2) 活动时呼吸、心率频率，节律及紫绀的变化。

(3) 动脉血气分析值的变化。

语言沟通障碍

1、相关因素 呼吸困难导致说话费力；呼衰、心衰致缺氧引起脑功能障碍；肺心病。

2、主要表现

(1) 呼吸困难，定向力差，措词不当，不能说通用的语言。

(2) 说话含糊不清，难以用语言表达思想。

(3) 不说话或不能说话。

3、护理目标 病人能表达基本需要；能满意地使用改变后交流方式进行交流。

4、护理措施

(1) 观察病人沟通障碍的相关因素，确认可以使用的交流方式。

(2) 保持病室安静，鼓励病人，不要急躁。

(3) 借助卡片、笔、本子、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。

(4) 尽量提问一些简单的句子，让病人用"是"或"否"或点头、摇头来回答。

(5) 安排熟悉病人情况，能够与病人有效沟通的护士，提供连续性护理，以养活无效

交流次数。

5、重点评价

(1) 病人的听、写、读和理解能力及表达能力。

(2) 病人能够表达的基本语言。

六、体液过多

1、相关因素

1心输出量减少引起排尿减少。

2饮食不当，液体摄入量过多，钠入量过多。

3心衰、呼吸致内分泌功能失调引起水、钠潴留。

2、主要表现

1全身水肿或下肢水肿，尿量减少。

2呼吸短促，端坐呼吸。

3入量大于出量，呼吸音异常。

护理目标

1病人对有关饮食和饮水的限制，表示理解。

2尿量增加，水肿减轻。

3、护理措施

1给病人讲解饮食与水肿的关系，以及有关限制饮食和饮水的必要性。 2将下肢抬高，增加静脉回流，减轻下肢水肿。

3准确记录24h出入水量，根据病情及时调整输液速度及摄入量。

4指导病人进食，避免摄取含钠过高食品，嘱病人进易消化，高蛋白，高热量，高维生素的低盐饮食。

5遵医嘱指导病人服药，并密切观察用药后效果及不良反应。

6限制输液速度和每天液体摄入量，以实际出量加500mL为标准控制入量。

4、重点评价

1水肿的部位，范围，程度；尿量的改变情况。

2每日摄入的蛋白质，食盐及每日出入水量，输液的速度。

七、潜在的并发症--电解质紊乱及酸碱失衡

相关因素

1感染致痰多，使通气和换气功能进一步加重，引起酸中毒或碱中毒。 2利尿剂的应用。

3心肺功能不全，致体液总量发生改变，引起电解质浓度改变。

4心衰、呼衰致动脉血氧分压下降，动脉血二氧化碳分压上升引起酸碱失衡。 主要表现

1血气分析、E4A异常。

2尿量改变、体液改变、水肿。

3心律失常、呕吐、腹胀、腹泻、全身疲乏无力、精神委靡等。

护理目标

1实验室监测血气分析、E4A正常。

2无尿少、水肿不适表现。

3病人精神状况好，食欲正常。

护理措施

1正确记录24h出入水量及量测体重变化，及时补充水和电解质。

2及时采集血标本，测定电解质；血气分析监测动脉血氧分压，动脉血二氧化碳分压的变化情况，及时纠正碱中毒、酸中毒，使酸碱保持平衡。

3密切观察病情变化，定时监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化，发现异常及时通知医生进行处理。

4在给病人利尿剂、地高辛等药物治疗时，随时监测电解质，尤其是出现体液大量增加、减少或肾功能不全时。

5根据病情及时调整病人饮食及治疗方案：

对于低钠血症：①指导病人进含盐过高的饮食；②遵医嘱补充电解质及钠的摄入量，并定时监测。

对于低钾血症：①遵医嘱口服或静脉补液，口服补钾应在饭后或进餐时，减少对胃肠道的刺激；②鼓励病人每日多吃富含钾的食物；如葡萄干、香蕉、甜瓜、橘子汁和饮料。

对于高钠血症：①限制盐的摄入量，进低盐或无盐饮食；②尽量避免进含钠过高的食品罐头；③高钠血症通常是大量失水所致，在补充体液时定时监测（因心衰病人的水平衡不稳定，变化很快）。

对于高钾血症：①减少钾的摄入量，并停有保留利尿剂；②指导病人避免食用含钾过高的食物和药物；③必要时遵医嘱静脉滴注胰岛素及高渗糖，使钾离子向细胞内移动；④必要时进行血液透析治疗，并做好透析前、后护理。

5、重点评价

监测病人的E4A、血气分析值的变化。

体液、尿量及利尿后的尿量。

支气管扩张病人标准护理计划

支气管扩张（简称支扩）是由于支气壁受损坏而形成不可逆性的管腔扩变形，大多继发于呼吸道感染和支气管阻塞，是常见的慢性支气管化脓性疾病。临床主要表现为慢性咳嗽，伴大量脓痰和反复间断咯血。其痰液静止后常分三层，即上层为泡沫，中层为浆液或粘液，下层为脓液及坏死性物质等。其治疗原则主要是控制呼吸道反复感染，促进痰液引流以及有效有的抗菌药物的使用。常见护理问题有：①清理呼吸道无效；②气体交换受损；③睡眠型态紊乱；④恐惧；⑤有室息的危险；⑥潜在的并发症--咯血或再咯血。

清理呼吸道无效

1、相关因素 支气管感染、阻塞或分泌物增多；疲乏或咳嗽无力等。

2、主要表现

(1) 干咳，咳痰不出。

(2) 咳半声嗽，中途停止，喉头有痰鸣音。

(3) 呼吸音异常，出现罗音、鼾音（笛音）、湿罗音等，呼吸的频率、节律和深度不

正常，呼吸增快，有时出现紫绀或气促等。

3、护理目标

(1) 痰液变稀容易咳出。

(2) 呼吸道维持通畅，分泌物潴留量减少或无分泌物潴留。

(3) 能正确地进行有效咳嗽和体位引流。

4、护理措施

（1）指导病人保持合适体位，使其有利于痰的排出。

（2）对于无效咳嗽者，指导病人用合适的方法进行咳嗽，如让病人进行深而慢的呼吸；用隔肌进行呼吸；屏住呼吸3-5s，然后通过口，慢慢地呼气且尽可能呼尽，第二次吸气时，屏住呼吸然后用力从胸部咳出，进行两次短促而有力的咳嗽。

（3）痰液粘稠者让病人保持充分水的摄入（如果病人没有心衰和肾脏疾病，液体入量每日可达2000-3000ml）；保持病室空气新鲜和有足够的湿度。

（4）对于疲劳、虚弱或嗜睡者，有计划地安排其休息和治疗，必要时刺激病人，促进呼吸和痰液排出。

（5）对于慢性难以缓解的咳嗽者将空气中的刺激物减少到最低程度（如灰尘，过敏源）；让病人的休息不受中断；按医嘱给予镇咳药，祛痰药；通过湿润缓解粘膜刺激。

（6）使用一次性痰杯，并及时倾倒痰液。

指导病人采取不同的体位引流，让病变部位处于高位，使痰液顺流至气管，间歇做深呼吸后用力咳嗽；同时由外向内，由下向上轻拍背部，以利引流，每日2-4次，每次15-30min。如果引流过程中出现咯血、头晕、紫绀、疲劳等，应及时停止。

（7）鼓励病人下床活动，以利痰液排出。

（8）遵医嘱使用抗生素和酶制剂雾化吸入稀释痰液，控制炎症，促进痰液排出。

5、重点评价

(1) 呼吸道是否保持通畅。病人自述痰易咳出，痰量减少或消失。

(2) 咳嗽不适是否减轻。

(3) 栓查肺部罗音是否减轻或消失 。

(4) 病人能否正确进行体位引流。

气体交换受损

1、相关因素

肺部及支气管感染、阻塞致通气灌住不平衡。

支气管管腔扩张变形致分泌物潴留，引流不畅，引起通气障碍。

2、主要表现

轻微活动即感呼吸困难或呼吸争促。

烦燥不安、活动无耐力、出现紫绀。

血气分析：动脉血氧分压下降，二氧化碳分压上升，氧饱和度下降。

3、护理目标

呼吸困难程度减轻或呼吸平稳。

4、护理措施

(1) 给病人有利于呼吸的体位，如半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼吸和

咳痰，从而减轻呼吸困难。

(2) 遵医嘱给予吸氧，一般2-3l/min，浓度为30%-35%，同时保持输氧装置通畅。

(3) 监测动脉血气分析。

(4) 保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物：

(5) 教会合适的咳嗽方法。

(6) 指导病人练习咳嗽方法，每日4次。饭前半小时及睡觉前进行，每次约15min。

(7) 使用蒸气吸入或体位引流，并协助病人翻身拍背，促进痰液排出，以利呼吸。

(8) 鼓励病人有意识地使用呼吸技术（包括缩拢嘴唇呼吸和用膈肌呼吸），以增加肺

活量。

(9) 根据病人耐受程度逐渐增加肺活量，以保持肺功能。

(10) 劝病人戒烟、酒，减少其对肺部的刺激。

5、重点评价

(1) 病人呼吸型态的改变。

(2) 动脉血气分析值的变化情况。

睡眠型态紊乱

1、相关因素 夜间咳嗽频繁，呼吸急促；烦躁，焦虑；由于分泌物潴留，平卧时肺

活量减少以及入睡时气管阻力增加。

2、主要表现 夜间咳嗽频繁难以入睡，辗转反侧或难以维持睡眠状态，轻微响声就

被吵醒；白天疲乏无力，昏昏欲睡，打哈欠。

3、护理目标

(1) 观察病人日常的睡眠型态。

(2) 提供有助于病人入睡的环境：

(3) 尽量安置在病人少或病种相同的病人房间。

(4) 保持周围环境的安静，做到四轻（走路轻、操作轻、说话轻、移物轻）。

(5) 睡眠前，护士协助关闭门窗，放下窗帘。

(6) 保持室内温度适宜，被子厚薄适中。

(7) 指导病人采取促进自己入睡的方式，如睡前泡脚、看书报、听轻音乐等。

(8) 有计划地安排护理活动和治疗，尽量减少对病人睡眠的干扰。

(9) 缓解咳嗽、咳痰，给予舒适的体位，有利于呼吸和排痰，防止呼吸道因分泌物受

阻。

(10)

(11) 限制午饭后的饮水量，减少夜尿次数。 必要时睡前遵医嘱使用消炎、止咳、祛痰药，减少咳嗽对睡眠的影响。

5、重点评价

(1) 记录病人的睡眠状况是否有改变。

(2) 病人是否需要辅助睡眠。

(3) 病人白天精神是否饱满。

恐惧

1、相关因素 咯血或担心再次咯血；进一步检查及其结果感到不安和害怕。

2、主要表现 病人一旦咯血精神特别紧张；不愿继续进行检查。

3、护理目标 病人无紧张、恐惧情绪，或恐惧程度减轻。

4、护理措施

(1) 安慰病人，进行必要的解释和心理护理，消除其担心、害怕等不良绪，使之配合

治疗。

(2) 咯血污染的衣物应及时更换，咯出的血液、痰液及时倾倒，避免产生不良刺激。

(3) 做好各项检查，治疗前的宣教工作，取得病人配合。

(4) 介绍有关疾病和自我护理方面的知识，并帮助病人结识性格开朗的病友，鼓励同

种疾病病人之间进行交流，特别是请治疗效果好的病友进行现身说教。

(5) 大咯血时绝对卧床休息，且头偏向一侧，以免发生窒息。

(6) 大咯血时积极配合医生进行抢救和治疗，并以良好的服务态度和熟练的操作技术

取得病人的信任，增加其对疾病治疗的信心。

(7) 介绍及指导开门见山人使用放松的技巧，如缓慢深呼吸、听轻音乐、练气功等。

5、重点评价 病人的心理感受和表现；病人的精神状况和心情。

有窒息的危险

1、相关因素 身体虚弱，无力，呼吸道分泌物排出来困难；急性大咯血。

2、主要表现

(1) 病人表情紧张，惊恐，大汗淋漓。

(2) 紫绀、抽搐。

(3) 呼吸音减弱或消失。

(4) 痰稠且多咳不出。

3、护理目标 病人未发生窒息。

4、护理措施

(1) 密切观察病情变化，及时预见，及时处理：

(2) 加强巡视，警惕窒息的各种症状，如胸闷、气急、呼吸困难、咯血不畅、喉头有

痰鸣音、出现紫绀、出冷汗、突然坐起、瞠口结舌、血从口中喷出、喷射性大咯血突然停止等。

(3) 密切观察呼吸运动、呼吸音、意识状态、紫绀等的变化，并测血压、膊搏、呼吸、

神志、瞳孔，每1-4hl次。

(4) 指导病人预防窒息的发生：

(5) 让病人采取患侧卧位，若出血部位不明确，则取平卧位，头偏向一侧，大咯血时

专人护理。

(6) 嘱病人当感知喉头有血或发痒时，轻轻地将血咳出，既不能太用力也不要屏住呼

吸。

(7) 准备好抢救物品，如吸引器、氧气、气管插管包、气管切开包、呼吸机、吸痰管、

止血药、呼吸兴奋剂等。

(8) 如果发现病人有咯血、窒息现象，如胸闷、气急、紫绀、烦躁、神色紧张、面色

苍白、出冷汗、突然坐起等，应立即通知医生，并让病人侧卧采取头低脚高位，必要时迅速抱起其双脚呈倒立位。使上半身向下与地面呈45℃-90℃的角度，托起头部向背屈，撬开牙关。清除口腔内血液血块和谈液，轻拍背部，以利血块、

稠痰咯出。无效时，可直接用吸痰管抽吸或行气管插管和气管切开，保持呼吸道能畅。

(9) 迅速遵医嘱给予垂体后叶素收缩血管，必要时予以镇咳、镇静剂，并仔细观察用

药后反应及副作用。

5、重点评价 有无窒息的表现，如胸闷、气急、紫绀、呼吸困难。

潜在并发症--咯血或再咯血

1、相关因素

(1) 原发疾病导致支气管扩张变形、肺部感染。

(2) 慢性肺病致肺静脉压升高，支气管粘膜下静脉曲张、破裂。

(3) 支气管及肺血管受损。

2、主要表现

(1) 胸闷，喉痒，咳嗽，咳血痰或咯鲜血并伴血块。

(2) 咯血少，每日1-2次，血丝痰，多是在短期内咯血不止（咯血量24h内少于100ml

为小量咯血，血量在100-500ml为中量咯血，小于500ml或一次咯血大于300ml，为大量咯血）。

(3) 大咯血时病人紧张不安，血压下降，贫血，肺呼吸音减低或出现湿罗音。

(4) 有时伴有窒息、休克、肺部感染、肺不张。

3、护理目标 无咯血或再咯血发生。血压、脉搏、呼吸正常。

4、护理措施

(1) 按医嘱应用收缩血管药，如垂体后叶素。

(2) 备齐抢救用物及抢救药品。

(3) 密切观察并准确记录咯血量和尿量的颜色、性状等。

(4) 呼吸道通畅后加压给氧，并按医嘱使用呼吸兴奋剂。

(5) 咯血停止后可给予口腔护理，清除周围血迹，无异常可给予温或凉的流质饮食，

保持大便通畅。

(6) 根据需要做好输血准备。

(7) 忌饮浓茶、咖啡、刺激性饮料。

(8) 大量咯血时暂禁食，咯血停止后或少时咯血时可进食流质或半流质饮食。

5、重点评价

(1) 有无咯血征象。

(2) 监测血压、脉搏、呼吸、神态及全身状况。

(3) 止血效果及药物反应。

支气管哮喘病人标准护理计划

支气管哮喘是因过敏源或其他非过敏原因引起，以嗜酸性粒细胞和肥大细胞反应为主的气管变应性炎症炎症和气管高反应性为特征的疾病，导致易感者发生不同程度的可逆性广泛气道阻塞的症状。本病特点是反复发作，暂时性、带哮鸣音的呼气性呼吸困难，能自动或治疗后缓解。临床表现为喘促或伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难、咳嗽、气急、胸闷、焦虑不安，危重病人呼吸肌严重疲劳，呈腹式呼吸，出现奇脉，病人不能活动，意识障碍，大量出汗，明显紫绀，心率> 140次/min，甚至呼吸极度困难，有濒死感等。主要治疗原则包括消除病因，控制急性发作，巩固治疗，改善肺功能，防止复发，提高病人的生活质量。常见护理问题有：①低效性呼吸型态；②体液不足；③恐惧。

低效性呼吸型态

1、相关因素

支气管痉挛，平滑肌水肿（对过敏源、药物、应激、感染、吸入的刺激物）。 支气管充血、水肿。

2、主要表现

(1) 呼吸费力，气短，感觉头晕、心慌，心率增快。

(2) 伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，呼吸急促，深度变浅或加深，伴端坐呼吸、紫绀、

鼻翼扇动，有三凹征出现（锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙明显凹陷），两肺哮鸣音，病人不能活动，不能将一句话完整地说完。

(3) 动脉血气分析异常。

3、护理目标

(1) 显示出有效的呼吸速率，并维持最佳呼吸型态。

(2) 呼吸平稳，无哮鸣音，主观感觉良好。

4、护理措施

(1) 评估呼吸型态及其相关因素，并设法去除或减少相关因素。

(2) 保持病室内空气新鲜，每日通风1-2次，每次15-30min，室内保持适宜的温度和

湿度。温度为20-22℃，湿度为50%-70%。

(3) 嘱病人卧床休息，并采取抬高床头，使病人半坐卧位，有利呼吸。

(4) 鼓励病人缓慢地深呼吸。

(5) 哮喘发作时陪伴病人，使病人平静，以减轻精神紧张。

(6) 哮喘病人多在夜间发作，应加强夜间巡视（每1-2h 1次），发现异常及时处理。

(7) 指导并训练病人进行有效的呼吸。

(8) 定时监测动脉血气分析值的变化，监测呼吸型态。

(9) 加强观察，嘱病人尽量避免受凉感冒和接触已知的过敏源。如发现病人胸部发紧、

呼吸不畅、喉部发痒、打喷嚏、咳嗽等症状应及时通知医生并采取预防措施。必要时行气管插管。

(10) 劝病人戒烟。

5、重点评价

(1) 呼吸困难症状是否减轻。

(2) 呼吸型态、深度、节律、频率是否正常。

(3) 动脉血气分析值是否正常。

体液不足

1、相关因素

(1) 有效体液量丧失。

(2) 呼吸急促或大量出汗使体液丢失。

(3) 疲乏、焦虑、意识障碍、液体摄入量减少。

2、主要表现

(1) 呼吸急促或大量出汗。

(2) 口渴、脉率增加、皮肤弹性下降、粘膜干燥。

(3) 疲乏、虚弱，焦虑不安，进食少或食欲不振。

3、护理目标

病人不出现脱水征，表现为粘膜湿润，尿量>30ml/h。

4、护理措施

(1) 评估诱发因素及相关因素，尽量去除或减少诱因和相关因素。

(2) 鼓励病人多饮水或提供病人喜欢的饮料，24h摄入量>2000ml。

(3) 做好口腔护理（饭前、睡前），促进饮水的欲望。

(4) 准确记录24h出入水量，随时调整输液速度，维持液体出入量平衡。

(5) 定时称体重，每日1次或每周1次，且在同一时间称。

(6) 根据失水及心肌情况，遵医嘱静脉给予等渗液体，每日用量2500-3000ml ,以纠

正失水。

5、重点评价

(1) 监测生命体征，每2-4h 1次。

(2) 水的体征，如皮肤弹性、粘膜干燥程度的改变。

(3) 尿色、尿量的改变。

恐惧

1、相关因素 呼吸困难且反复发作，哮喘持续加重；健康状况改变。

2、主要表现

(1) 呼吸急促、，端坐呼吸，哮喘性呼吸困难。

(2) 心慌、焦虑不安、出虚汗、失眠、厌食等，对治疗失去信心。

3、护理目标

1、病人的恐惧程度减轻，表现为合作、平静。

2、能描述恐惧的相关因素，并能控制和识别。

3感觉舒适。

4、护理措施

(1) 评估恐惧的程度及相关因素，并去除或减少相关因素。

(2) 当哮喘发作时，陪伴病人，体帖和安慰病人，使病人产生信任和安全感。

(3) 保持病人舒适的体位。坐位、半卧位或用小桌横跨于腿部，使病人舒适地休息，

以减轻体力消耗。

(4) 加强巡视，了解病人所需所想，及时解决，消除其顾虑和担心。

(5) 每项操作，护理前简要解释操作的过程、目的及意义，使病人消除顾虑和担心。

(6) 给病人提供娱乐活动，分散病人的注意力。

(7) 向病人解释，保持心情平静的重要意义。

(8) 教会病人减轻恐惧的放松技术，如缓慢地深呼吸，全身肌肉放松，多与病友交流，

听音乐、看书、读报、把自己感受发泄出来等。

5、重点评价 观察记录恐惧的行为和语言表现；恐惧程度。

阻塞性肺气肿病人标准护理计划

阻塞性肺气肿是由慢性支气管炎或其他原因逐渐引起的细支气管狭窄,终末细支气管远端气腔过度充气,并伴有气腔壁膨胀、破裂。临床上多为慢性支气管炎的常见并发症。临床主要表现为在原有咳嗽、咳嗽的基础上，出现了逐渐加重的呼吸困难。治疗原则是预防和控制感染，改善呼吸功能，提高病人工作、生活能力。常见护理问题有：①气体交换受损；②潜在并发症--肺部感染；③知识缺乏：缺乏阻塞性肺气肿的保健知识。

气体交换受损

1、相关因素 肺泡过度充气致肺毛细血管受挤压而退化，产生通气/血流比例失调。

2、主要表现

(1) 呼吸困难、紫绀、烦躁不安。

(2) 肺部检查示桶状胸，双肺呼吸音减弱。

(3) 动脉血气分析值异常，为低氧血症或高碳酸血症。

3、护理目标

病人能维持最佳气体交换，表现为动脉血气分析显示低氧血症改善，精神状态好转或不加重。

4、护理措施

(1) 观察病人的生命体征，尤其是呼吸频率、节律、深度及使用辅助呼吸机的情况。

(2) 监测动脉血气分析值的变化。

(3) 给病人提供有利于呼吸的体位，如端坐位或高枕卧位。

(4) 给予持续低流量氧气吸入，氧气流量1-2L/min。氧疗期间经常察看导管有无堵塞

或脱出，每8-12h更换鼻导管1次，每次更换应改插另一鼻孔以减轻对鼻腔粘膜的刺激。

(5) 遵医嘱适当应用舒张支气管的药物，如氨茶碱、β2受体兴奋剂，并观察用药后

的反应。

5、重点评价 病人的精神状态；动脉血气分析值。

潜在并发症--肺部感染

1、相关因素 吸烟及肺部慢性病变所致肺防御系统受损害。

2、主要表现 畏寒、发热，呼吸困难、咳嗽、咳痰在原有的基础上加重。

血液检查示白细胞总数及中性粒细胞数增多。

3、护理目标 病人出现肺部感染能被及时发现并处理。

4、护理措施

(1) 保持病室空气新鲜，每日通风2次，每次15-30min，并防止受凉。

(2) 保证湿化给氧，定期更换湿化用的蒸馏水。

(3) 吸烟者劝其戒烟，并告诉病人吸烟的危害。

(4) 告诉病人尽量避免到人员集中的公共场所，少接触烟尘及刺激物。

(5) 指导并鼓励病人有效地咯痰，避免痰液潴留。具体方法是：让病人尽量取坐位，

先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行2次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。

(6) 测量体温、脉搏、呼吸，每天3次，发现体温异常的表现随测量并记录。

(7) 观察痰液的颜色、量、气味。如痰液的量突然增加，颜色改变，粘稠，常提示有

感染存在。

(8) 听诊肺部呼吸音，发现异常及时报告医生。

(9) 遵医嘱使用抗生素。

5、重点评价 体温及痰液的变化；监测血白细胞及分类计数。

知识缺乏：缺乏阻塞性肺气肿的保健知识

1、相关因素 缺少信息来源。

2、主要表现 病人不会做一些旨在改善呼吸功能的活动，甚至因此而致病情加重。

3、护理目标 出院前病人学会呼吸操；病人能说出家庭氧疗的益处。

4、护理措施

(1) 指导病人做旨在改善呼吸功能的呼吸操，包括腹式呼吸和缩唇呼吸：

(2) 腹式呼吸：①护士将双手放在病人肋弓下，同时嘱病人用鼻吸气，吸气时病人将

其腹部向外膨起，顶着护士的双手，屏气1-2s以使肺泡张开；②呼气时，护士用手在病人肋弓下方轻轻施加压力，同时让病人用口慢慢呼出气体；③病人同护士

一起练习几次后，让病人将自己的手放在肋弓下方进行练习，病人学会后，嘱病人每小时练习2-3次。

(3) 缩唇呼吸：让病人用鼻吸气，然后通过半闭的口唇慢慢呼气，边呼气边数数，数

到第7后做一个"扑"声，将气体全部呼出。

(4) 向病人说明吸烟的危害，如会损害肺部的防御系统，从而加重慢性肺部病变，劝

其戒烟。并可协助病人制定每日减少吸烟量及戒烟计划，并逐步执行。

(5) 向病人说明慢性肺部疾病容易反复感染，必须早发现、早治疗急性上呼吸道感染。

(6) 教会病人观察痰液，注意痰液颜色、量及气味的变化，咯什么样的痰液应该到医

院就诊。

(7) 结合病人具体情况给予书面或口头指导。

(8) 向病人说明氧疗对阻塞性肺气肿的重要性：每日12-15h的给氧能延长寿命，若能

达到每日24h持续氧疗效果会更好。有条件者，劝其采用家庭氧疗。

5、重点评价 病人是否会做呼吸操；是否能复述氧疗的益处。

支气管炎病人标准护理计划

支气管炎是一种常见的呼吸系统疾病，根据病程分急性支气管炎和慢性支气管炎，是由于气管和支气管粘膜因感染，物理、化学刺激以及变态反应所致的炎性改变。本病多发生在冬季或气候交换季节。临床主要表现为咳嗽、咳痰。主要治疗原则为控制感染、祛痰、止咳、解痉、平喘和增强体质。常见护理问题有：①清理呼吸道无效；②睡眠型态紊乱；③有感染的危险。

一、清理呼吸道无效

1、相关因素 疲乏，咳嗽无力及无效咳嗽；痰液过多，痰液粘稠；年老体弱。

2、主要表现 咳嗽，咳痰，痰液粘稠；精神差，焦虑不安，疲乏无力。

3、护理目标 病人咳嗽减轻，痰液变稀，易咳出且量少，保持呼吸道通畅；能正确

进行有效咳嗽。

4、护理措施

(1) 观察痰的颜色、性状、量、气味及其咳嗽的频率、程度等。

(2) 遵医嘱留取新鲜痰标本进行培养和药敏试验，并根据药敏使用抗生素。

(3) 指导并鼓励病人有效地咳痰，必要时吸痰。

(4) 使用一次性痰杯，随时将痰液倾倒。

(5) 鼓励病人多饮水，以维持病人足够的液体入量；同时适当补充蛋白质和维生素，

保证充足的能量。

(6) 排痰前、后进行口腔护理，以保持口腔清洁。

(7) 指导病人采用引流，促进排痰，如协助翻身、拍背、行深呼吸后用力咳嗽、咳痰。

(8) 必要时遵医使用超声雾化和蒸气吸入，湿化呼吸道，促进痰液排出。

5、重点评价 病人有无咳嗽，以及能否有效地将痰咳出。

二、睡眠型态紊乱

1、相关因素 咳嗽、咳痰频繁；环境刺激。

2、主要表现 主诉休息不好，睡后易醒；咳嗽、咳痰。

3、护理目标 病人咳嗽，咳痰减轻，能安静入睡，休息时间延长；病人能明白疾病

对睡眠的影响，以及促进睡眠的方法。

4、护理措施

(1) 观察病人日常的睡眠型态，以及扰乱睡眼的相关因素。

(2) 提供有助于病人入睡的休息环境，避免大声喧哗，保持周围环境安静，关闭门窗，

拉上窗帘。

(3) 指导病人学会促进睡眠或入睡的方式，如睡前泡脚、听音乐、看书报等。

(4) 有计划地安排护理活动和治疗，尽量减少对病人睡眠的干扰。

(5) 缓解咳嗽、咳痰，给予舒适的体位，有利于呼吸和排痰，防止呼吸道分泌物受阻。

(6) 必要时睡前遵医嘱使用抗炎、止咳、祛痰、平喘解痉药，减少咳嗽对睡眠的影响。

5、重点评价

(7) 记录病人的睡眠状态。

三、有感染的危险

1、相关因素 痰液潴留；呼吸道防御系统受损。

2、主要表现

(1) 体温升高，37.5℃以上。

(2) 白细胞数升高。

(3) 咳嗽、咳痰加剧，痰液粘稠且有脓性分泌物，或痰呈黄色或黄绿色、呼吸困难。

3、护理目标 病人感染的危险因素降低；未发生感染。

4、护理措施

(1) 保持病室空气新鲜，每日定时通风2次，每次15-30min，并保持适宜的温度和湿

度，温度控制在20-22℃，湿度为50%-70%。

(2) 鼓励病人有效地咳嗽，及时咳出痰液及呼吸道分泌物，避免痰液潴留。

(3) 接触病人前要洗手，并限制探视，减少感染因素。

(4) 给病人进高热量、高维生素、高蛋白、易消化饮食，同时多饮水，提高机体免疫

力，促进毒物排泄。

(5) 遵医嘱给予抗生素，并注意观察用药后反应。

(6) 必要时给予超声雾化，刺激痰液排出。

(7) 仔细观察病人的体温变化及肺部感染表现。

5、重点评价 痰液的改变；听诊肺部呼吸音有无异常。罗音可提示肺部感染。