一般患者护理记录单检查评分标准
检查内容 应得分 扣分标准 得分
用蓝黑、碳素墨水笔记录,字迹清晰,
表述准确,语句通顺,标点正确,不得
涂改,修改处签全名,并保持原记录清
晰可见 15分 笔用错扣0。2分
字迹不清一处扣0.2分
书面不洁一处扣0.2分
涂改扣5分
修改后不签名扣0.2分
错别字一页内超过2处扣0。2分
眉栏项目齐全,格式正确,记录后签全
名 5分 每缺一项扣0。2分
每错二处扣0.2分
书写格式不正确扣0.2分
未签全名扣0.5分
首次护理记录须在当班完成,记录内容
要齐全,记录患者主诉、入院、诊断、
入科时间、有无既往史、有无过敏史,
观察到的症状和体征、主要的治疗原
则、护理措施和效果评价,并做好心理
护理和入院宣教。 20分 首次病程记录不及时扣0.5分 书写内容每漏一项扣0.5分
记录患者的生命体征与病情不
符,每发现一处扣1分
未做入院宣教扣0.5分
按要求记录书写频次,上下记录要衔
接,要体现专科护理特点;病情变化要
随时记录;护理措施要落实到病人,有
效果评价;分别按时记录患者离院和返
院的时间,每班记录。 20分 漏记一次病程扣1分 上下记录欠衔接扣0.5分
未体现专科护理特点扣0.5分
病情变化未及时记录扣1分
护理措施记录不及时扣0.5分
无效果评价扣0.5分
离院返院时间未分别记录或记
录不及时各扣1分
手术病人术前术后记录内容要准确,手
术时间与麻醉时间相符,全麻病人要记
录清醒时间。 15分 每漏记一次扣0.2分
手术时间与麻醉时间不符扣0.2
分
全麻病人无清醒时间扣0.2分
记录特殊检查或治疗的项目名称、时
间、目的,并向病人告之,以取得病人
或家属的配合。 10分 记录不及时扣0.2分
未做解释扣0.2分
产科分娩按要求及时记录产前、产后的
观察内容,以及分娩后产妇、婴儿的情
况。 5分 记录内容每漏一项扣0.5分
记录不及时扣0.5分
出院小结须在当班完成,书写简明扼
要,进行出院指导。 10分 未及时记录出院小结扣0。2分 书写内容不全扣0.2分
未进行出院指导扣0.2分
专科护理检查评分标准
日期: 检查人:
注:≥90分为合格 合格率≥95%
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