中医首次病程记录病历单

北斗溪乡卫生院病历单

.姓名:刘兴晰         性别:男          科室:内科         年龄:58岁

                       首次病程记录

20##年7月18日   10:30

        患者刘兴晰,男,58岁,主因“颈肩部疼痛一年,伴头昏头痛手麻1月”于20##年7月18 日10:30由门诊以“项痹.颈椎病”收住入院。

一>     病例特点:

       1:患者中老年男性,58岁,慢性起病

       2:主要临床表现:患者颈肩部疼痛,以头后部和双肩部最明显,前屈后仰活动轻微受限,头昏头痛,无明显呕吐,右手指指端麻木。

       3:既往体质一般,无药物食物过敏史。

         4:体格检查:

T:35.8 ℃  R; 20次/分  P: 74次/分   BP100/75mmHg

            慢性面容,表情稍痛苦,神情合作,自动体位;全身皮肤及巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,双瞳孔等大等圆,唇红润,咽无充血,双侧扁桃体无肿大,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心界不大,心率74次/分,心尖搏动在正常位置,腹平软,无胃肠型及蠕动波,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,颈4—颈7棘突旁压痛(+),双肩井.凤池.天宗穴压痛明显(+),颈部前后活动受限,舌白,苔厚,脉沉短。

        5:辅助检查:暂缺

二>   诊断依据

         中医诊断依据:患者以颈肩部疼痛,头昏头痛手麻为主症,故可诊断为项痹,患者平素劳累过度,又加之最近天气潮湿,易受湿气侵袭,湿主着重,湿气留于肌表,故颈肩部疼痛,湿留上焦,清窍不扬,故头昏头痛,湿客于经络,经络不通,故手指麻木,舌白,苔厚,脉沉短。为气血不通,湿阻经络之征象。

         西医诊断依据:

              1:颈肩部疼痛,头昏头痛手指麻木

              2:无其他身体器质性病变和其他外伤史

              3:相关体格检查

三>:鉴别诊断:

          中医鉴别诊断:与痿病相鉴别,其鉴别的要点是看有无疼痛。痿病以肌肉软弱无力或萎缩为临床特征,并无疼痛,因肌肉软弱无力而行动艰难,甚至瘫软于床榻;项痹以颈肩部肌肉疼痛、酸楚、麻木为临床特征,因疼痛而行动受限,但不至瘫痪。

          西医鉴别诊断:与脑动脉硬化相鉴别,脑动脉硬化多数由于长时间工作引起的动脉痉挛硬化,有头昏头痛,但是大部分没有颈椎的疼痛和手指麻木,通过CT检查,可以排除诊断

四>: 初步诊断:

         中医诊断:项痹-----湿阻经络

         西医诊断:1颈肩综合征

                   2 颈椎病

五>:诊疗计划

       1:中医内科护理常规

       2:二级护理

       3:清淡饮食

       4:中医治则:祛风除湿,舒筋活络

              方剂:自拟方为主

       5 :针灸.穴位注射.火罐等中医适宜技术应用

       6:积极予以活血.改善微循环.输液等对症处理

       7:根据病情随时调整治疗方案    

                              

 

                  医师签名:    

                         

                         

 

第二篇:住院病历痛风、首次病程记录

ⅩⅩ市ⅩⅩ医院

病 史 记 录

科室:内5             病区:            床号:            住院号:1                       


姓名:ⅩⅩ

性别:ⅩⅩ

年龄:ⅩⅩ 

婚姻:ⅩⅩ

职业:ⅩⅩ

民族:汉族

出生地:   ⅩⅩ

住址   ⅩⅩ

病史陈述者:患者本人

可靠程度:供参考

入院日期 20##-05-03,09:00 

记录日期:  20##-05-03,14:00


主诉:反复趾指关节肿痛10年,加重7天。

现病史:患者10年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿,以夜间发病多见,持续数天后自行缓解,未予足够重视,后渐累及趾指各关节,同时伴关节功能障碍,疼痛发作时不能屈伸,曾于上海市长征医院就诊,确诊为“痛风”,平时不规则服用“小苏打片、别嘌醇”,患者关节肿胀渐为严重,关节畸形变硬,近7天来患者前述症状更为明显,经当地游医针刺疗法后,关节出现溃烂,疼痛难忍,故来本院要求住院治疗。本病程中患者无畏寒、发热,无恶心、呕吐,无呼吸困难,无咳嗽、咯痰,无腹泻、黑便,无尿频、尿急、尿痛、血尿,无双下肢水肿。发病以后食欲差、睡眠尚可,大小便正常。

既往史:患者原有“冠心病”史4年,否认有肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病病史,否认高血压、糖尿病史,无溃疡病史,无食物、药物等过敏史,无手术、重大外伤史,无输血史,预防接种随社会进行。

个人史:出生本地,未长期居住外地,无疫水接触史,无烟酒等特殊嗜好。适龄结婚,配偶体健,育有三儿二女,子女体健。

家族史:家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。

            

T 36.9℃          P 74次分          R 19次/分          Bp 135/80mmHg

神志清,精神可,发育正常,营养中等,步入病房,自主体位,体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳鼻无畸形,无脓性分泌物。唇无发绀,口腔粘膜无溃疡,咽不充血,扁桃体不肿大。颈软,颈静脉不怒张,气管居中,甲状腺不肿大。胸廓无畸形、压痛,胸壁静脉不曲张,两侧呼吸运动均匀对称,两侧语颤对称,两肺叩诊清音,呼吸音清,未闻及干湿性罗音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm,无震颤,心浊音界不扩大,心率88次/分,律不齐,第一心音强弱不等,

ⅩⅩ市ⅩⅩ医院

病 史 记 录

科室:内5             病区:            床号:            住院号:1            

各瓣膜区未闻及病理性杂音。脉率不规则,强弱不等,脉搏短绌。无毛细血管征和股动脉枪击音。腹平,无压痛反跳痛,无肌卫,Murphy征阴性,麦氏点无压痛,肝脾肋下未及,无移动性浊音,双肾区无叩痛,肠鸣音4次/分。脊柱及四肢无畸形、活动正常,趾指各关节肿胀明显,关节僵硬、畸形,活动受限,无一定形状且不对称,关节面破溃,红肿,压痛明显,见豆渣样物排出,双下肢无水肿。腹壁反射、膝腱反射正常,巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。

           

血常规(本院20##-05-03):白细胞14.76×109/L,中性0.75,淋巴0.20,血红蛋白99g/L。

血尿酸(本院012-05-03):640umol/L。

初步诊断:痛风石合并感染

 冠状动脉粥样硬化性心脏病

缺血性心肌病

                                        心律失常—房颤

                                    心功能Ⅱ级

ⅩⅩ市ⅩⅩ医院

病 史 记 录

科室:内5             病区:            床号:            住院号:1                        

20##-05-03,10:00                    首次病程记录

患者ⅩⅩ,ⅩⅩ,ⅩⅩ岁,ⅩⅩ,家住ⅩⅩ,因“反复趾指关节肿痛10年,加重7天” 入院于20##-05-03,09:00。

病例特点

1、患者10年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿,以夜间发病多见,持续数天后自行缓解,未予足够重视,后渐累及趾指各关节,同时伴关节功能障碍,疼痛发作时不能屈伸,曾于外院就诊,确诊为“痛风”,平时不规则服用“小苏打片、别嘌醇”,患者关节肿胀渐为严重,关节畸形变硬,近7天来患者前述症状更为明显,经当地游医针刺疗法后,关节出现溃烂,疼痛难忍,故来本院要求住院治疗。本病程中患者无畏寒、发热,无恶心、呕吐,无呼吸困难,无咳嗽、咯痰,无腹泻、黑便,无尿频、尿急、尿痛、血尿,无双下肢水肿。发病以后食欲差、睡眠尚可,大小便正常。

2、体检:T 36.9℃,P 74次/分,R 19次/分,Bp 135/80mmHg,神志清,双肺无异常体征,心率88次/分,律不齐,第一心音不等,脉率不规则,强弱不等,脉搏短绌,腹部平坦,腹软,右下腹部固定压痛,无反跳痛及肌卫,肠鸣音5次/分。趾指各关节肿胀明显,关节僵硬、畸形,活动受限,无一定形状且不对称,关节面破溃,红肿,压痛明显,见豆渣样物排出,双下肢无水肿。腹壁反射、膝腱反射正常,巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。

3、辅检:血常规(本院20##-05-03):白细胞14.76×109/L,中性0.75,淋巴0.20,血红蛋

白99g/L。血尿酸(本院20##-05-03):640umol/L。

初步诊断

痛风石合并感染

 冠状动脉粥样硬化性心脏病

缺血性心肌病

心律失常—房颤

心功能Ⅱ级

诊断依据

1、患者原有“冠心病”史。

2、反复趾指关节肿痛10年,加重7天。曾经市人医确诊为“痛风”。

3、血常规(本院20##-05-03):白细胞14.76×109/L,中性0.75,淋巴0.20,血红蛋白

99g/L。血尿酸(本院20##-05-03):640umol/L。

ⅩⅩ市ⅩⅩ医院

病 史 记 录

科室:内5             病区:            床号:            住院号:1             

鉴别诊断

1、假性痛风:系关节软骨钙化所致,多见老年人,膝关节最常受累,关节炎无明显季节性,血尿酸水平正常,X线可见软骨呈线状钙化或关节旁钙化。

2、化脓性关节炎及创伤性关节炎:有关节外伤史,化脓性关节炎关节囊可培养出细菌,两者血尿酸水平均不高,关节囊液检查无尿酸盐结晶。

诊疗方案

1、一般治疗:卧床休息、多饮水。

2、抗感染治疗。

3、营养心肌、抗心律失常治疗。

4、对症处理。

5、完善各常规检查

20##-05-04  08:00 陈立志主任医师查房

陈立志主任医师听取病史汇报,作补充问诊后查体:趾指各关节肿胀明显,关节僵硬、畸形,活动受限,无一定形状且不对称,关节面破溃,红肿,压痛明显,两肺未闻及干湿罗音。心率75次/分,律不齐,第一心音强弱不等,各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹平,双下肢无水肿。徐院长分析该病特点如下:反复趾指关节肿痛10年,逐年加重,排除其它原因所致的关节炎症,结合血尿酸等辅检,诊断明确。患者年老,必防止并发长期痛风所致肾病变及代谢综合症,今检肾功能正常,按原诊疗计划,遵嘱执行,续观病情。

20##-05-05        09:00  李飞副主任医师查房

患者关节疼痛明显好转,静休时无明显胸闷气急,无发热,无咳嗽咳痰,无双下肢水肿,无心前区疼痛,无端坐呼吸,纳可,睡眠可,二便正常。查体:T 36.8℃,P 72次/分,神清,精神可,趾指各关节仍肿胀,关节僵硬、畸形,活动受限,无一定形状且不对称,关节面无明显渗出,红肿,压痛,心率85次/分,律不齐,腹平,双下肢不肿。李飞副主任医师查过病人后指出:根据患者病史,结合临床表现及辅检,诊断明确。患者经对症、抗炎等治疗后病情明显好转,目前患者心功能尚可,今治疗同前,嘱患者限定高嘌呤食物,适当运动,多饮水,增加尿酸排泄,避免诱发因素,续观变化。

20##-05-08  07:30

患者自诉症状较前有所好转,指趾关节无明显疼痛,活动后气急,静休时无明显胸闷,无发热,无咳嗽咳痰,无双下肢水肿,无心前区疼痛,无端坐呼吸,纳可,睡眠可,二便

ⅩⅩ市ⅩⅩ医院

病 史 记 录

科室:内5             病区:            床号:            住院号:1            

正常。一般情况尚可,食纳尚可,夜眠尚可,二便正常。查体生命体征平稳,指趾关节肿胀明显消退,心率70次/分,律不齐,腹平,双下肢不肿,患者病情明显好转,今要求出院,故予出院,嘱其随诊。

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