病历记录

姓名：张存享 住院号：39126

姓名：张存享 性别：男 年龄：55岁 入院日期：2013-5-31 为胃内容物，无咖啡样物，非喷射状。疼痛呈持续性，阵发性加剧。无发热、咳

嗽，给予处理，疗效不佳﹙药物不详﹚，急来我院就诊，门诊以“泌尿系结石 ”

收入院治疗。 大小便正常，体重体力无明显变化。 否认药物、食物过敏史，无手术史，无外伤史。有泌尿系结石病史多年。 般，发育正常，营养中等，形体适中，表情稍痛苦，步入病房，查体合作。全身

皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅外观无畸形，双侧瞳孔等大等

圆，对光反射灵敏，颈软，气管居中，双侧甲状腺叶无肿大，胸廓对称，无畸形，

双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，HR64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及

病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，未扪及明显包块，

左肾区无压痛及叩击痛，右肾区无压痛（+）叩击痛（+）。肠鸣音4次/分，脊柱

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病历记录

姓名：张存享 住院号：39126

呈正常生理弯曲，无侧弯，四肢活动可，前后二阴未查，各生理反射存在，病理

反射未引出。舌质淡红，苔黄腻，脉滑。 专科检查：腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，未扪及明显包块，左

肾区无压痛及叩击痛，右肾区无压痛（+）叩击痛（+）。 辅助检查：B超：右输尿管末端结石﹙广水中医院，2013-5-31﹚ 。

中医辨病辩证依据：四诊合参，结合病史，患者因“右侧腰腹部间断胀痛不适5

天”为主证入院，中医病属“石淋”范畴，多因肾气虚弱，膀胱气化不利，尿液

受其煎熬，尿中杂质结成沙石而成。证属“湿热下注”。 西医诊断依据：

左肾区无压痛及叩击痛，右肾区无压痛（+）叩击痛（+）；

鉴别诊断：

中医鉴别诊断：与“肠痈”相鉴别。多因嗜食膏粱厚味或生冷，寒湿失调而成，

可鉴别。 西医鉴别诊断：与“急性阑尾炎”相鉴别。后者多有右下腹压痛反跳痛，胃肠道

反应等表现，可鉴别。 第2页

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姓名：张存享 住院号：39126

入院诊断：

中医诊断：石淋—湿热下注

西医诊断：右侧输尿管结石 诊疗计划：

2、完善入院相关检查，如血尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、心电图等；

金钱草30 g 鸡内金30 g 海金沙30 g 石伟15g 牛膝15 g 滑石15g 白芍15 g 益母草10 g

瞿麦10 g 生甘草6 g 栀子6 g

用法：日一剂 加水1200ml水煎取汁750ml一日分三次口服， 方中金钱草、鸡内金、海金沙、石伟、牛膝、 滑石均为通淋排石，瞿麦利尿，

益母草活血化瘀。

2013-1-28 8:00 患者因“右侧腰腹部间断胀痛不适3小时”入院。既往诉有泌尿系结石病史

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病历记录

姓名：张存享 住院号：39126

多年。查体：腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，未扪及明显包块，

左肾区无压痛及叩击痛，右肾区无压痛（+）叩击痛（+）。 辅助检查：CT：右

肾结石、右输尿管结石﹙广水中医院2013-1-28﹚。

夏遵华副主任医师查看病人后指出：

一、诊断：

中医诊断：石淋—湿热下注

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病历记录

姓名：张运潮 住院号：35907

西医诊断：1、右侧输尿管结石；2、右肾结石。

二、诊断依据： 中医辨病辩证依据：四诊合参，结合病史，患者因“右侧腰腹部间断胀痛不适2

天”为主证入院，中医病属“石淋”范畴，多因肾气虚弱，膀胱气化不利，尿液

受其煎熬，尿中杂质结成沙石而成。证属“湿热下注”。 西医诊断依据：

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病历记录

姓名：张存享 住院号：39126

4、专科检查：腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，未扪及明显包块，

左肾区无压痛及叩击痛，右肾区无压痛（+）叩击痛（+）；

三、鉴别诊断： 中医鉴别诊断：与“肠痈”相鉴别。多因嗜食膏粱厚味或生冷，寒湿失调而成，

可鉴别。 西医鉴别诊断：与“急性阑尾炎”相鉴别。后者多有右下腹压痛反跳痛，胃肠道

反应等表现，可鉴别。

四、诊疗计划：

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病历记录

姓名：张运潮 住院号：35907

金钱草30 g 鸡内金30 g 海金沙30 g 石伟15g 第5页

病历记录

姓名：张存享 住院号：39126

牛膝15 g 滑石15g 泽兰10 g 益母草10 g

瞿麦10 g 生甘草6 g 栀子6 g 大黄（后下）3g 用法：日一剂 加水1200ml水煎取汁750ml一日分三次温服， 方中金钱草、鸡内金、海金沙、石伟、牛膝、 滑石均为通淋排石，瞿麦利尿，

益母草活血化瘀，加用大黄清热行泻。

五、预后：较好

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第二篇：首次病程记录模板

界 首 市 中 医 院

住 院 病 案 记 录

患者张兰云，女，63岁，因“摔伤致右肩部肿痛、畸形、活动受限

3小时”于20xx年8月26日下午7点由门诊拟“右锁骨骨折”收住入院。

病例特点：1.患者3小时前乘坐摩托车时不慎摔落，伤及右肩部，当即感右肩部疼痛，不敢活动，即来中医院拍片示右锁骨骨折，由门诊收治我科。2.查体：T 36.4℃ P80次/分 R20次/分 BP150/70mmhg，神志清，精神可，发育正常，营养中等，表情痛苦。查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。舌质淡红，苔薄白，脉弦。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，巩膜无黄染，眼球活动自如，鼻无畸形，鼻中隔无弯曲，耳道无异常分泌物，语言清晰。气管居中，双侧甲状腺未及肿大，肝颈颈静脉回流征阴性，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，律齐， 各听诊区未及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，脊柱生理弧度存在，双肾区叩击痛（—），生理反射存在，病理反射未引出。3.专科情况：右肩部锁骨区肿胀，于右锁骨中段处高突畸形，局部压痛明显，可扪及骨擦感及异常活动，右肩关节抬举活动受限，右上肢皮肤感觉可，末梢血运及指动正常。余肢体未见明显异常。 4.辅助检查：本院x-ray片（DX00027046）示：右锁骨中段骨折， 中医诊断：右锁骨中段骨折 辨病辨证依据：患者因摔伤致右肩部骨断筋伤，肢体失去正常支撑， 故见畸形，功能失司，活动受限，血脉受损，血溢脉外，积聚成瘀,故

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住 院 病 案 记 录

尔肿胀，不通则痛，结合舌质淡红，苔薄白，脉弦紧，中医证属气滞 类证鉴别：此证与气血亏虚证相鉴别：气血亏虚证多见于骨折后期或者大失血后，可见面色苍白，少气无力，脉细之虚象，而本证则

诊断依据：1.患者有明确摔伤史，2右肩部锁骨区肿胀，于右锁骨外段处高突畸形，局部压痛明显，可扪及骨擦感及异常活动，右肩关节抬举活动受限，右上肢皮肤感觉可，末梢血运及指动正常。3. x-ray 鉴别诊断：本病与单纯性软组织损伤相鉴别:二者皆可因外伤致肿痛，活动受限等体征，但单纯性软组织损伤无本病之骨擦感及异常

1 骨伤科二级护理；

4中药治以活血化瘀，消肿止痛，拟中成药丹参注射液20ml静

滴及中药方骨折一号方加减，组方如下：

是由于外伤后气血受阻而成滞，可及脉紧之实象，可鉴别。 片示右锁骨中段骨折，错位明显。

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住 院 病 案 记 录

今日蒋伟主治医师查房，患者诉右肩部疼痛，夜寐不安，纳差。观其右肩部轻度肿胀，绷带外固定松紧度适宜，右锁骨肩峰端处压痛，弹性固定，右上肢末梢血运及指动可。舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。综合查体后指出：1.患者本病从病史、体征及X线片可初步诊断如下：中医诊断：右锁骨中段骨折（气滞血瘀）；西医诊断：右锁骨中段骨折。

2.本病与右肩锁关节脱位相鉴别:二者皆可因外伤致右肩部肿痛，活动受限体征，锁骨骨折处有压痛，骨擦感及异常活动。但肩锁关节脱位常有弹性固定存在而骨擦感体征，结合x-ray片表现，二者不难鉴别。

3.患者右肩锁骨骨折处错位明显，手术指征明确，现应维持8字绷带外固定并完善检查，排除手术禁忌症后行手术治疗。4.患者因摔伤致右肩部骨断筋伤，肢体失去正常支撑，故见畸形，功能失司，活动受限，血脉受损，血溢脉外，阻滞气机运行，积聚成瘀,“气伤痛，形伤肿”，故尔肿胀，不通则痛，结合舌质淡红，苔薄白，脉弦紧，中医证属气滞血瘀。为外伤实证。应以活血化瘀，消肿止痛为治疗原则。除静脉给予丹参外，口服骨折一号方加减，组方如下:

丹皮10 乳香10 没药10 猪苓10

土元10 忍冬藤8

常规水煎，日一剂，早晚分服

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住 院 病 案 记 录

患者张兰云，女 ，63岁，因“右锁骨中段骨折”入住我科，骨折处错位明显手术指征明确，现右肩部肿胀较前明显减轻，各项术前检查未提示有明显手术禁忌症，遂定于明日上午在臂丛麻醉下行“右锁骨中段骨折切复内固定术”。术中及术后可能存在的风险及并发症均向患者及家属交代清楚，其表示理解，签手术知情同意书。

患者张兰云，女 ，63岁，于今日下午在臂丛麻醉下行“右锁骨中

段骨折切复内固定术”。术中取右肩前方斜形切口长约11cm，依次显露之骨折断端，复位骨折选用一解剖钢板作内固定。术后拍片视锁骨骨折处位线良好。手术顺利、安返病房，对症用药。

今日科主任张峰副主任医师查房，患者诉右肩部术区疼痛较甚，夜寐不安，纳差。观右肩部术区敷料固定完好有少许渗血，右上肢末梢血运及指动可。术后x-ray片示：右锁骨骨折经7孔钢板6枚螺钉固定，现对位对线良好，骨折复位满意，固定坚强。现术后第一天，今晨体温37.5℃，切口无红肿渗出，微痛，右上肢末梢血运及指动可。舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。综合查体张主任指出：1.患者本病从病史、体征及X线片可初步诊断如下：中医诊断：右锁骨中段骨折（气滞血瘀）；西医诊断：右锁骨中段骨折。2.患者右锁骨中段处错位明显，行

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住 院 病 案 记 录

保守治疗效果不甚理想，家属要求手术治疗，并已行切开复位，坚强内固定。目前国内外治疗锁骨骨折错位严重者，主张行锁骨解剖钢板坚强内固定，这样可早期活动肩关节，防止术后肩关节粘连，致肩周炎形成。3.患者因摔伤致右肩部骨断筋伤，肢体失去正常支撑，故见畸形，功能失司，活动受限，血脉受损，血溢脉外，阻滞气机运行，积聚成瘀,“气伤痛，形伤肿”，故尔肿胀，不通则痛，结合舌质淡红，苔薄白，脉弦紧，中医证属气滞血瘀。为外伤实证。中药治疗应以活血化瘀，消肿止痛为治疗原则。除静脉给予丹参外，口服骨折一号方加减，组方如下:

当归12 赤芍10 泽兰10 红花10

常规水煎，日一剂，早晚分服

今日查房，患者诉右肩部术区仍疼痛，但较昨日明显减轻，饮食睡眠均有所改善。术区无菌换药，局部无渗出，不红，轻度肿胀。右上肢末梢血运及指动感觉可。嘱其右上肢保持颈腕悬吊，绝对禁止右肩上抬，药物应用如前方。

今日蒋伟主治医师查房，患者诉右肩部术区疼痛已不甚明显，饮

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住 院 病 案 记 录

食睡眠佳。右肩部术区无渗出、不红、轻度肿胀，右上肢末梢血运及趾动可。舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。综合查体后指出：1.患者系右锁骨骨折术后，现右上肢应保持颈腕悬吊，4周右右后解除，行右上肢各关节功能锻炼，特别是右肩关节，以防关节强直。2.因四肢张力较大，故切口缝线可于术后2周右右拆除为宜。3.术后3个月拍片复查一次，待骨折愈合后再取出内固定。4.术后组织渗血留内，阻滞气机运行，积聚成瘀，故而局部肿胀，不通则痛。四诊合参，中医辨证属气滞血瘀。应以活血化瘀，消肿止痛为治疗原则，辅以预防感染药物应用。除静脉用药外口服中药桃红四物汤加减，组方如下：

当归10 白芍10 熟地10 川芎10

常规水煎，日一剂，早晚分服

今日查房，患者生命体征平稳，饮食睡眠佳。右肩部术区无菌换药，局部有少量渗出、不红、肿胀较前明显减轻，右上肢末梢血运及趾动感觉良。用药如前方。嘱其加强右上肢肌肉收缩运动。

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住 院 病 案 记 录

今日查房，患者一般情况可，饮食睡眠佳。右肩部术区拆线I/甲愈合，末梢血运及趾动感觉可。患者及其家属于今日要求出院，给予办理出院手续并交代其出院后注意事项。

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