首次病程记录范例

病程记录（范文）

2012–10–7 21：48

一般项目：患者刘某，女，35岁，巳婚、汉族，郁南县人。因转移性右下腹疼痛7小时，于今天15：35时步行入院。

病例特点： 1、患者系中年女性，35岁，病程7小时。末次月经20xx年9月20日； 2、主要临床表现：持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强； 3、既往体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史； 4、查体： T37.8C，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR88次/分，心率心律齐整。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常； 5、辅助检查资料： 1）血常规： WBC17.6*109、N0.89、L0.11

2）尿常规：淡黄、RBC0-2，WBC(﹢)，HCG(-)； 3）B超：阑尾炎声像，盆腔少量积液。

初步诊断：急性化脓性阑尾炎。

诊断依据：

1、转移性右下腹疼痛病史7小时，伴畏泠恶心欲呕；

2、体查右下腹肌张力高，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性；

3、辅助检查血象增高提示感染存在，B超提示阑尾肿大声像。 鉴别诊断：

宫外孕破裂出血。育龄女性常有停经史，腹痛以下腹部为主，伴下腹坠胀痛，常伴阴道流血，出血多时迅速发生休克表现，尿HCG常为阳性，而阑尾炎时此检查为阴性，B超常可见盆腔大量积液或血。 诊疗计划：

1、 立即完善术前检查及术前准备；

2、 急诊(阑尾切除)手术，

3、 术前术后抗炎、补液、对症、支持治疗

医师职称：外科主治医师 签名：张三

首次病程记录（格式和内涵要求）

一、(第一行) 居中书写病程记录。病程记录

二、(第二行) 顶格书写病历的时间：年、月、日、时、分。2012-010-07 21：48

三、(第三行) 一般项目：顶格书写患者姓名、年龄、性别、民族、出生地、婚否和发病入院主诉与入院时间、方式。

四、(另起一行) 病例特点：顶格书写。病例特点具体内容与格式为：

1、患者系(婴幼儿、青年、中、老年)，男/女性，病程有多长时间(不需重写主诉或现病史)。 2、主要临床表现：主要症状、体征、和有临床鉴别意义的阴性体征。 3、既往病史、过敏史，外伤手术史、输血史。 4、体格检查：四测值(T、R、P、Bp)，神志、反应、和阳性及有意义的阴性体征发生部位。 5、辅助检查资料结果：三大常规、血生化、心电图、X照片、B超、CT、MIR、ERCP、MRCP等。

五、(另起一行) 初步诊断：主要写主要诊断。

六、(另起一行) 诊断依据：重要诊断的诊断依据。写出主要依据，包括：病史、体查和辅助检查资料或既往与院外治疗史。

七、(另起一行) 鉴别诊断。与初步诊断中主要诊断相似的疾病的鉴别诊断依据。

八、(另起一行) 诊疗计划。 应包括：1、进一步检查；2、治疗原则；

九、(另起一行的右下方)。医师职称： 签名：

 

第二篇：首次病程记录示例

病例特点：

1. 老年男性，原有高血压病史，平时血压波动在180~200/95~105mmHg。

2. 发病急。3小时前患者用力后突发胸骨后痛，为针刺样，且向左肩背部及上肢放射，

伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未见效。

3. 体检：T36.4oC，P 100次/分，R 18次/分，BP 108/80mmHg，精神差，两肺呼吸音

粗，肺底部闻及细小水泡音，心率100次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

4. ECG示急性广泛性前壁心肌梗死。初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死

心功能2级（killip分级）

高血压病（3级，极高危）

诊断依据：

1. 原有高血压病史，平时血压波动在180~200/95~105mmHg，突发胸骨后痛3小

时。

2. 心率100次/分，心音低钝，双肺底闻及少许水泡声。

3. 心电图示急性广泛前壁心肌梗死。

鉴别诊断：

1. 心绞痛：心绞痛的疼痛性质与心肌梗死相同，但发作较频繁，每次发作历

时短，一般不超过15分钟，发作前常有诱发因素，不伴有发热、白细胞

增加、红细胞沉降率增快或血清心肌酶增高，心电图无变化或有S—T段

暂时性压低或抬高，很少发生心律失常、休克或心力衰竭，可资鉴别。

2. 急性心包炎：尤其是急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的心前区疼

痛，心电图有S—T 段和T波变化。但心包炎患者在疼痛的同时或以前，

已有发热和血白细胞计数的增高，疼痛常于深呼吸和咳嗽时加重，体检常

可发现心包摩擦音，病情一般不如心肌梗死严重，心电图出aVR外，其他

导联均有S—T 段弓背向下的抬高，无异常Q波出现。

3. 急性肺动脉栓塞：肺动脉大块栓塞常可引起胸痛、气急和休克，但有右心

负荷急剧增加的表现。如右心室急剧增大、肺动脉瓣区搏动增强和该处第

二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音等。发热和白细胞增多出现也较早。

心电图示电轴右偏，I导联出现S波或原有的S波加深，Ⅲ导联出现Q波

和T波倒置，aVR导联出现高R波，胸导联过渡区向左移，右胸导联T

波倒置等，与心肌梗死的变化不同，可资鉴别。

4. 急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，可有上

腹部疼痛及休克，可能与急性心肌梗死疼痛波及上腹部混淆。但仔细询问

病史和体格检查，不难作出鉴别，心电图检查和血清心肌酶测定有助于明

确诊断。

5. 主动脉夹层动脉瘤：以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗死。但疼痛一开始

即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显

差别，少数有主动脉瓣关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫。X线胸片

示主动脉明显增宽，心电图无心肌梗死图形，可资鉴别。

诊疗计划：

1. I级护理。

2. 低盐、低脂流质饮食。

3. 吸氧、心电血压监护。

4. 抗血小板、抗凝、调脂、扩冠、改善心肌代谢。

5. 立即进行冠状动脉造影术准备，必要时行经皮冠状动脉腔内成形术及

支架术。

6. 完善相关辅助检查、包括凝血四项、心梗三项等。

7. 动态观察心电图变化。