（沪   ）食（  ）证字[     ]第              号

上 海 市 食 品 卫 生 许 可 证 申 请 书

（适用于食品销售、食品现制现售、食品储运、食品交易市场、其他食品经营方式）

名  称                                   

地  址                                   

电  话                                   

邮  编                                   

上海市食品药品监督管理局制

填写申请书须知

1、本申请书应用钢笔（或水笔）填写，字迹清楚内容准确；

2、本申请书申报内容应完整、清楚、不得涂改；

3、申请日期应填写递交本申请书及全部资料的日期；

4、申请表中“□”的内容内应根据申请内容或实际情况在相应的□内打“√”；

5、储运：指单纯进行储存、运输的食品生产经营方式；

6、食品交易市场：指由市场经营管理者经营管理、场内经营者集中进行食品现货交易的固定场所（包括食用农产品批发市场、食用农产品零售市场以及食品专业市场）；

7、其他从事食品经营的行为：指除《上海市食品经营卫生许可证发放管理办法》例举的其他各种食品经营行为，如非实物的食品经营方式（包括食品销售管理、餐饮管理、食堂管理等）和餐饮业半成品配送等；

8、所附资料应符合如下要求：

（1）所附资料应用和申请表大小相同的A4纸打印或复印，不得使用传真件，外文资料应有中文译文，并将所附资料整理装订，并且申请人应签章；

（2）法定代表人（或负责人、业主）相关证明：是指工商营业执照或者工商行政部门的《企业名称预先核准通知书》、《法定代表人资质证明》或者街道劳动保障事务所出具的同意非正规就业证明以及身份证明；

（3）委托代理人资格证明：法定代表人（或负责人、业主）委托书（委托申请办理的应提供）；

（4）生产经营活动的场所和设备布局、卫生设施等示意图：示意图上必须标明用途、面积、尺寸、人流物流，设备设施位置等情况，并标明显示比例；

（5）经营场所场地合法使用的有关证明：主要包括①自有房屋的产权证明；②租用房屋、场地的租赁合同；③使用权房屋的房管部门许可使用证明及有关房、地产证明；④农村居民自有房屋的由区（县）政府指定机构出具的能够证明申请人拥有该房屋使用权的证明文件。房屋场地性质应为营业用；

（6）产品配方：包括产品配方的组成及用量，应注明计量单位或配比；

（7）产品工艺流程：需提供文字说明及工艺流程，内容包括产品包装材料的处理、各组分的制备、成品加工过程及主要技术条件（注明加入原料的步骤，有消毒工艺的应注明消毒方法、时间、湿度）；

（8）产品包装形式：列清内外包装材料、包装形式和包装规格，并提供内包装材料的生产企业的有效卫生许可证或卫生审查批件；

（9）标签、说明书样张应与实际产品标签、说明书内容相符合；

（10）生产设备：列清生产设备名称、设备型号及其设备数量；

产品质量标准：应参照国家有关标准制定企业标准，企业标准必须经质量技术监督部门备案。

9、在同一场所内还需申请餐饮、食堂、盒饭或桶饭的，应根据申请的内容分别填写相应的表格。

食品生产经营单位基本情况

食品卫生责任承诺书

上海市食品药品监督管理局          ：

本申请人申请食品卫生许可证，对于食品药品监管部门告知的内容已清楚、全面了解，将认真履行告知的义务，接受食品药品监管部门的监督管理，并郑重作出如下承诺：

1、在食品生产经营活动中，自觉遵守食品卫生法律、法规、规章、其他规范性文件以及技术标准、规范的规定及食品卫生管理的要求。

2、建立健全法定代表人责任制，实施食品卫生管理员制度，实行从业人员培训上岗制度。

3、取得食品卫生许可证后根据核准的内容从事相关食品生产经营活动，不擅自改变食品生产经营方式和扩大食品生产经营范围，不擅自改动食品生产经营场所布局，不擅自改变食品生产经营场所的用途。

4、食品生产经营场所符合《中华人民共和国食品卫生法》等法律、法规、规章和管理规定的食品卫生许可证许可条件。食品生产经营场地、设施、设备不用于生产经营非食品。

本申请人保证：如违反了食品卫生法律、法规、规章、标准、规范、规范性文件的规定及食品卫生管理的要求，本申请人将承担由此产生的法律责任。

承诺人（签章）

承诺日期：       年      月      日

加工经营场地面积及主要卫生设施

所 附 资 料：

1、法定代表人（或负责人、业主）相关证明、委托代理人资格证明；

2、食品经营活动的场所和设备布局、生产工艺流程、卫生设施等示意图；

3、新建、改建、扩建工程的预防性卫生审核资料；

4、经营场所场地合法使用的有关证明；

5、食品现制现售者需提供：

   ①产品配方；

②产品包装形式；

③产品工艺流程；

④标签、说明书样张；

⑤生产加工设备设施资料；

⑥产品卫生质量标准；

⑦委托生产加工产品的委托合同复印件。

6、法律、法规、规章规定或市食品药品监督管理局要求提供的其他资料。

本申请单位保证：本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请人                            （签章）

年         月         日

（以下由食品药品监管部门填写）

审     批     表

 

第二篇：上海市食品卫生许可证申请书

字第

上海市食品卫生许可证申请书

名 称

地 址

电 话

邮 编

上 海 市 卫 生 局 制

填写申请书须知:

1. 填写申请书一律使用钢笔;

2. 第2～10页由申请人填写;

3. 第11～12页由受理机关填写;

4. 在食品生产经营场地示意图中需表明面积、用途、卫生设施位置、有关设备位置、生产工艺流程及卫生防护设施位置。

申请人应提供下列资料:

1. 申请书

2. 法定代表人、业主或负责人资料证明

3. 生产经营场地面积、主要生产加工用设施及卫生设施、设备名称及型号

4. 生产经营场地平面图、生产工艺流程图及卫生防护设施图

5. 食品从业人员健康检查和培训资料证明

6. 新建、改建、扩建工程的预防性卫生审核材料

7. 食品生产者,应根据产品的特性和有关规定分别提供产品原料、配方及产品安全性评价资料和产品卫生质量标准,试产样品卫生检验结果以及产品包装材料、标签、说明书、产品样品

8. 法律、法规、规章规定和的卫生行政部门要求提供的其他资料(列出具体资料名称)

开业申请

_________卫生局:

本申请单位保证:本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处,本单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。

特此申请

申请人 （签章） 年 月 日

法定代表人、业主、负责人资格证明

（粘贴处）

注：1.不具备法人资格的单位除提供上级单位的法定代表人资料证明外，还

应提供负责人或业主的资格证明

2.个体业主应提供表明身份的相关证明(如待业、退休、下岗等证明)

食品生产经营单位基本情况

生产经营场地面积及主要卫生设施

生产加工企业主要设备名称(型号)

食品生产经营场所示意图 北

↑

图例:1:

产品配方及生产工艺流程示意图

产品配方及生产工艺流程示意图

产品自检项目

审批表

有关文件和证明

(粘贴处)