餐饮服务许可证申请书

单  位  名  称           汾阳市**饭店       

法 定 代 表 人 

（负责人或业主）              王  三              

地          址         汾阳市***路**号        

申  请  类  别            小型餐饮           

汾阳市食品药品监督管理局制

填 报 须 知

1、本申请书一式二份，由申请者如实填写打印到A4纸上，与相关资料一并交汾阳市食品药品监督管理局。

2、申请类别栏：根据申请经营的类别，分别填写：

(1)特大型餐馆：是指经营场所使用面积在3000㎡以上（不含3000㎡），或者就餐座位数在1000座以上（不含1000座）的餐馆。

(2)大型餐馆：是指经营场所使用面积在500～3000㎡（不含500㎡，含3000㎡），或者就餐座位数在250～1000座（不含250座，含1000座）的餐馆。

(3)中型餐馆：是指经营场所使用面积在150～500㎡（不含150㎡，含500㎡），或者就餐座位数在75～250座（不含75座，含250座）的餐馆。

(4)小型餐馆：是指经营场所使用面积在150㎡以下（含150㎡），或者就餐座位数在75

人以下（含75座）以下的餐馆。

如面积与就餐座位数分属两类的，餐馆类别以其中规模较大者计。

各类餐馆：单纯经营火锅或者烧烤的，加注“单纯火锅”或者“单纯烧烤”；全部使用半成品加工的，加注“全部使用半成品加工”；经营西餐、日餐、韩餐的，加注“西餐”、“日餐”、“韩餐”。

(5)快餐店：是指以集中加工配送、当场分餐食用并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的单位。

(6)小吃店：是指以点心、小吃为主要经营项目的单位。

(7)饮品店：是指以供应酒类、咖啡、茶水或者饮料为主的单位。

(8)食堂：是指设于机关、学校、企事业单位、工地等地点（场所），供内部职工、学生等就餐的单位。属于工地食堂、学校食堂等的，加注“工地食堂”、“学校食堂”等；

上述类别中除第(7)类外：

　　①供应凉菜的加注“含凉菜”，不供应的加注“不含凉菜”；

　　②供应自制裱花蛋糕的加注“含裱花蛋糕”，不供应的加注“不含裱花蛋糕”；

　　③供应生食海产品的加注“含生食海产品”，不供应的加注“不含生食海产品”

3、汾阳市食品药品监督管理局要求的提交其他材料。

工 艺 流 程 图

申请人签字（盖章）：

经营场所和卫生设施情况

申请人签字（盖章）：

健康管理和人员培训

申请人签字（盖章）：

餐饮服务单位承诺

认真履行食品安全主体责任，严格执行食品安全法律法规和标准，严格落实餐饮服务食品采购索证索票规定，严格规范食品添加剂采购和使用行为，依法诚信经营，不采购和使用食品添加剂以外的任何可能危害人体健康的物质，不采购和使用标识不规范的、来源不明的食品添加剂。

承诺人：王三

        时  间：2011年*月*日

受理　审核　发证

      **饭店食品经营场所和设备布局图      北

                

 

 

 

第二篇：山东省《餐饮服务许可证》申请书

山 东 省 《餐 饮 服 务 许 可 证》

申 请 书

申请人：               

申请日期：                       

    山东省食品药品监督管理局制

填 写 说 明

一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政管理部门核定名称填写。

三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。

四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。

五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。

六、附申报资料：

（一）名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件，非经营性单位提供法定设立证明）；

（二）法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；

      （三）符合相关规定的食品安全管理人员培训证明材料；

（四）餐饮服务从业人员健康体检合格证明及食品安全知识培训情况；

（五）餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；

（六）餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明（应当标明用途、面积、尺寸、比例、人流、物流、设备设施位置等）；

（七）符合山东省《餐饮服务许可管理办法》实施细则第八条规定的食品安全规章制度；

（八）符合环境保护管理规定的证明材料或书面承诺；

（九）生活饮用水安全检测报告（不能提供安全检测报告的，需提交生活饮用水安全卫生的其他证明材料，如使用城市管网水证明）；

（十）不属于《餐饮服务许可管理办法》第三十六、三十七条规定的被限定人员的说明材料；

（十一）属委托办理的，提供委托代理人的资格证明，包括法定代表人（负责人或者业主）委托书及委托代理人身份证明（复印件）；

（十二）设区的市级餐饮服务食品安全监管部门规定的其他材料。