《餐饮服务许可证》延续申请书

申请人：                

申请日期：                          

    沅江市食品药品监督管理局制

填 写 说 明

一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。

三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。

四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。

五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。

六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。

七、本申请书一式两份。

情 况 说 明

                             ，申请延续餐饮服务许可证，以下内容未发生改变：

□1、餐饮服务提供者的名称

□2、法定代表人（负责人或者业主）

□3、地址门牌号

□4、许可类别

□5、备注

□6、原许可的经营场所

□7、布局流程

□8、食品安全设施

□9、食品安全管理人员

□10、从业人员

□11、废弃油脂收购人员

□12、食品安全管理制度

注：1、在“□”中勾选出未发生改变的项目；

2、以上内容中1---8项不允许变化；

3、若以上内容中9---12项发生变化的说明材料附后。

      申请人：                         

                            

                               年     月     日 

 

第二篇：《餐饮服务许可证》延续申请书

                   编号：[     ]

《餐饮服务许可证》延续申请书

                     

               

           

申请单位：                     

申请日期：                                

   上饶市食品药品监督管理局制

填 写 说 明

一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。

三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。

四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。

五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。

六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。

七、本申请书一式两份。

             不属于被限定人员的声明

上饶市食品药品监督管理局：

     本单位申请餐饮服务许可，企业名称为：                     

                                                          

    现声明本单位及本单位法定代表人（负责人或者业主）无违反《餐饮服务许可管理办法》第三十六条、第三十七条规定的相关情形。

    特此声明！

 

                                  声明人：

                                  时  间：

附：

    《餐饮服务许可管理办法》第三十六条　申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料的，食品药品监督管理部门发现后不予受理或者不予许可，并给予警告；该申请人在1年内不得再次申请餐饮服务许可。
　　申请人以欺骗、贿赂等不正当手段取得《餐饮服务许可证》的，食品药品监督管理部门应当予以撤销；该申请人在3年内不得再次申请餐饮服务许可。

第三十七条　申请人被吊销《餐饮服务许可证》的，其直接负责的主管人员自处罚决定作出之日起5年内不得从事餐饮服务管理工作。
　　餐饮服务提供者违反《食品安全法》规定，聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的，由原发证部门吊销许可证。

   延续《餐饮服务许可证》审批表

   

                                                        审批编号：（     ）第      号

 

申请人：                                                                             

法人（负责人或业主）：                   　地址：                                                        

类别及备注：                                                                            

原《餐饮服务许可证》有效期:                                                       　　

提 交 申 请 时 间：          年       月       日      受理编号：延[      ]        号