设备地点：朝阳南大街436号                 报告编号：BDDTDJ201004-0079

电梯年度自检报告

——曳引与强制驱动电梯 

使用登记证号       梯冀BDS              

         使用单位         保定市新市区老槐树餐厅  

         整机编号            出厂编号                 

         设备名称         乘客电梯                

         设备类型         曳引式客梯          

         检验类型            定期年检             

         自检日期            2011.4.5           

保定三洋电梯有限公司

说明

1.本报告依据《电梯监督检验和定期检查规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定，适用于定期检验自检使用。

2.本报告由保定三洋电梯有限公司统一编制，禁止盗版使用。

3.本报告无检验、审核人员签字和检验合格章无效。

4.使用本报告时，只打印填写封面和前6页，可以用钢笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔和铅笔。报告项目填写不得涂改，涂改报告无效。

5.使用本报告做监督检验，根据项目检验要求，将结果记录在“自检结果”并对检验结果作出“检验结论”。

6.本报告检验结果、检验结论及整改措施结果应由三洋电梯维修人员负责填写。结论用语“合格”、“不合格”。

7.本报告书中要求测量数据的项目（有█标记）必须在检验结果栏中填写实测数据；未要求测试数据但有需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明，少量文字表述不清的，可以另页说明，并在检验结果栏注明“见附页”。凡检验项目，都须在检验结果栏中填写“符合”、“不符合”或“无此项”。

8.自检报告检验合格单位：电梯检验项目分为A、B、C三个类别，全部符合检验要求。

9.不合格的电梯，须经施工单位整改。自检或复检合格方能申报验收检验。

10.审核栏和复检审核栏应上交审核，用语为“同意检验结论，同意申报验收检验”，“同意检验结论，需要整改”。

11.本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。可提供复印件，如为复印件则必须经改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章。

保定三洋电梯有限公司

曳引与强制驱动电梯自检报告

                                         第1页   共5页  

                                                   设备基本信息

XXXXX电梯有限公司

曳引与强制驱动电梯自检报告

                                第2页   共5页

XXXX电梯有限公司

曳引与强制驱动电梯自检报告

报告编号BDDTDJ201004-0079                               第3页   共5页   

XXXX电梯有限公司

曳引与强制驱动电梯自检报告

报告编号：BDDTDJ201004-0079                                               第4页   共5页

注1：如果检验中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见检验要求2.8项），应当进行检验要求第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项试验。在此情况下，应当将这些检验项目列入检验报告。

注2：标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为2.10（1）的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

注3：标有█的项目为根据规定，在检验过程中需要测量并记录数据的项目。

保定三洋电梯有限公司

曳引与强制驱动电梯自检报告

报告编号：BDDTDJ201004-0079                                                    第5页   共5页

附页：限速器实测记录

设备地点：保定市风帆一区           报告编号：  BDSY0001             

保定三洋电梯有限公司

曳引与强制驱动电梯自检报告

报告编号：BDSY0001                                                        

相关信息：

限速器实测记录：

经测试，限速器动作速度符合要求。

 

第二篇：电梯年度检验自检报告(定稿)

自检记录编号：

曳引驱动电梯

年 度 自 检 报 告

报告编号

使用单位 自检日期

公司

说 明

1、本报告格式由 编制，适用于曳引驱动电梯的

定期检验自检。

2、检验依据

TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 GB7588 -2003 《电梯制造与安装安全规范》

电梯设计文件

3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不

合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与

强制驱动电梯》的规定。

6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容

按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。

7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。

8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，

如作修改，修改处应有修改人员的签章。

9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。

电梯基本情况

技术资料审查

自 检 项 目 与 结 果

注：带“※”检验项目不适用无机房曳引电梯。

附表1 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录 单位（mm）