县人民医院追踪检查管理组存在问题

整改情况报告

20xx年9月9日至9月11日，追踪检查评审专家组深入我院各临床科室及行政后勤部门采取现场视察、人员访谈、资料查阅等方式，对我院进行了全面深入的追踪检查，通过检查，详细指出了我院的工作亮点和存在的不足，针对医院综合管理方面，管理组评审专家提出了12个方面的存在问题。一是建议医院加强全面质量管理知识、工具的学习和应用，切实提高质量管理水平。加强医院三级质控体系建设，让各个质量管理委员会真正发挥作用，而不是流于形式；二是建议加强人才梯队建设，适应医院发展需求；三是依法行医，严格按照执业资格证要求进行人员的安排（麻醉科主任为医士）；四是门诊流程有制度，但落实上，尤其是门诊医疗资源调配工作机制为落实，如：专家门诊出诊率及特殊情况不能出诊时无替代方案，对门诊病历书写认识不足；五是投诉与医疗纠纷处理应分开，实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉职责不明，流程不畅，职工、患者及家属对投诉流程不能够清楚，不知道投诉电话及受理部门，建议在医院明显及人流密集处公示投诉处理流程；六是建议医院加强各职能部门的效能建设，体现院、科两级负责制，上下联动，提高执行力，如：一件事布置下去，他们怎么做，做得怎么样，原因是什么，整改措施是什么，下一步怎么做？考核监管质量有待提高，使之具有较强的可操作性；七是信息化建设需进一步加强，对提升医院的科学化、规范化管理更上一层楼，目前门诊信息化建设缺失，辅助

科室与临床科室之间为信息孤岛；八是在后勤管理方面，建议加强高危用品的使用监管，切实加强安全措施的落实，加强落实后勤人员职业防护意识。建议加强对外承包食堂的监管，对食品留洋、食品卫生等加强监管；九是加强安全、消防管理，高危地段、高危及老旧用房的消防安全设施达不到要求；如：污水处理站放置氯酸钠4桶，但无防盗措施，无使用记录痕迹；十是加强传染病报告的管理，少数专科门诊无报告记录本，存在监管漏洞；十一是建议加强后勤物资的规范性、精细化管理，完善溯源管理、储存管理、档案管理，保障医疗安全；十二是进一步加强职能部门对特殊药物的督导检查，加强抗菌药物临床应用专项整治工作，促进临床合理用药。

针对存在问题，院领导高度重视，由分管行政后勤工作的领导牵头就管理组检查专家组提出的意见建议和整改的内容认真落实整改，现将整改落实情况汇报如下：

一、加强质量管理，加强三级质控体系建设，我院认真修订完善质量管理委员会组织及架构，明确职责，认真发挥质量管理委员会在三级质控体系建设中的作用，同时制定了《牟定县人民医院全面质量管理和持续改进实施方案》，建立门诊、住院医疗活动的全程质控流程和质量管理体系，明确质量管理内容，并认真纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态质量监控并与科室目标责任制综合，保证质控措施的落实。

二、结合医院实际，医院认真制定了人才梯队建设计划，一是加大人才招聘和引进力度，为吸引人才提供了资金补助和住房保障；二是加大人才培养力度，我院与云南省第一人民医院建立

了结对帮扶合作关系，采取请进来送出去的形式，提升临床、医技业务能力和水平；三是设立重点学科，每年分批培养学科带头人，使医院人才梯队建设符合医院业务发展需求。

三、加强依法执业，医院制定了激励措施及奖惩制度，鼓励新参加工作人员，加强学习，尽快取得职业资格，并严格按照执业范围开展工作，新录用人员三年内取得职业资格，一次性给予5000元奖励，五年内未取得职业资格的人员，给予辞退或调离原工作岗位，确保依法执业的严肃性。就原麻醉科主任职业资格达不到要求的问题，我院已通知本人，限期取得资格，如期限内未能取得资格，医院将进行人事调整。

四、根据门诊流量管理，我院制定了门诊患者流量调配医疗资源的制度及程序，门诊专家安排有二线班，保障专家门诊的出勤率。

五、为认真做好投诉管理工作，我院成立了投诉管理科，安装了投诉电话，进一步规范了投诉管理工作，对患者和员工投诉及时分析并进行反馈，同时做好满意度调查工作。

六、按照PDCA循环原理，进一步加强了职能部门的监管力度，职能部门每周定期下科室认真督查、分析并提出整改、督促相关科室持续整改并做好痕迹记录。

七、围绕《二级综合医院评审标准实施细则》标准和信息化持续整改要求，医院提出了“整合信息管理系统，实现信息共享，支撑医院管理”的信息化建设构想，先后引进2名计算机专业技术人员充实到了信息化建设和管理工作中。为推进医院信息化建设，尽快整合医院信息管理系统，20xx年我院将信息系统整合列为年

度重要工作之一，拟计划自筹资金160万，推进医院信息化建设，并将建设和发展好医院信息化作为医院“十三五”建设工作重点，努力通过建设和发展，有机整合医院业务和管理信息，实现医院所有信息数据最大限度的采集、传输、存储和共享，提升医院管理水平，优化业务工作流程，提高整体工作效率，使医院管理从粗放的行政化管理向精细的信息化管理转变，为病人提供更加优质、高效、低耗的医疗服务。

八、对医院使用的高危用品的种类、数量建立台账，完善高危用品采购、储存、使用、消耗登记资料，做到账物相符；加强作业人员培训，增强作业人员职业防护意识；配备了职业防护设施：如工作服、口罩、帽子、手套、护目镜等。制定了食堂考核实施办法；由后勤科负责进行监管，行政科、后勤科、感控办组织人员不定期对食堂进行考核。

九、医院在高危地段及老旧用房增加灭火器；存放次氯酸钠房间已安装防盗栏；建立次氯酸钠台账，有使用记录，做到账物相符。

十、加强传染病疫情管理督查力度，根据检验科、放射科检查结果反馈登记本，定期进行督查，对督查中存在问题，立即反馈给科室主任整改；漏报病例补填传染病报告卡，同时下发《牟定县人民医院关于印发传染病疫情管理领导小组及相关制度的通知》（牟医发【2014】33号）文件，对科室进行奖惩，进一步规范传染病疫情上报工作，及时、准确、规范上报疫情信息。

十一、加强后勤物资管理，完善管理制度及相关记录（采购

记录、溯源管理，储存管理，档案管理、销毁记录等）；库房物资分类管理，做到精细化、规范化。

十二、医务科进一步加强对药剂科和临床科室特殊药物管理和使用的督导和检查，同时按照抗菌药物临床应用专项整治工作的要求，制定奖惩措施，加大临床抗生素使用督查力度，促进临床合理用药。

2015等级医院创建管理组 年11月6日

 

第二篇：关于省质监站安全大检查存在问题的整改情况报告

关于省质监站安全大检查存在问题的整改情况报告

——朔州路桥平阳高速路基二十五合同段

8月17日，省交通质监站安全检查小组对我标段的安全生产工作情况进行了全面的检查，并提出了宝贵的意见和建议，根据质检站领导的要求，我项目部全面展开了发现问题的整改工作，项目部上下掀起了又一轮隐患整治的工作高潮。现将我项目部加强安全生产工作有关整改情况报告如下：

一、及时召开会议，部署整改工作。质检站领导视察结束后，项目部领导十分重视，组织召开专题工作会议，研究部署整改工作，并指派一名副经理牵头，组成工作组，具体负责。

二、认真开展督办检查。工作组分别对各工区安全工作情况进行了检查督办，现场办公，就地解决问题。

三、对安全应急预案重新进行了修订和完善。使预案有针对性，可操作性强。并完善了施工安全日志。

四、加大安全隐患整治力度。进一步强化施工安全管理，深入开展安全检查，认真排查安全隐患，对存在的事故隐患和危险源建立重大隐患、重大危险源管理档案，并有专人监控，确保企业安全生产。

五、加大安全防范措施，确保生产安全。对发现的安全问题，立即采取有效措施进行整改，防止因小事情引发大的安全问题。进一步

抓好从业人员的三级教育，对安全意识差的违规作业人员，责令其停止工作，进行学习再教育，考核合格后方可上岗。

六、桥梁高空作业施工应成为下一步安全监管的重点，各工区要进一步落实安全责任，建立健全安全隐患排查、公示、销号动态管理制度，保证安全投入，强化安全队伍建设，加大管理力度。

七、加大培训力度，特别是法律法规常识的宣讲，以保证培训效果，认真做好安全技术交底和风险告知工作，进一步提高全员安全生产意识和业务水平。

八、加强现场记录和资料整理工作，做好安全生产过程的“痕迹”管理，切实提高资料的内在质量。

九、各工区各部门扎实有效地开展桥梁涵洞安全专项整治活动，确保责任落实到人，并结合专项整治活动，开展安全生产再动员，将专项整治活动和安全日常管理有机结合，建立安全生产管理长效机制。

二0一0年九月二十日

8.17日质检站安全检查外业隐患整改情况汇报

1.洛阳三号桥个别工人未佩戴安全帽，针对此情况，我项目部对

不按规定使用安全用品的工人进行了安全教育，并罚款处理，重申劳动纪律和安全生产制度。

2.K109+500天桥电线乱拉乱接，闸箱接线不规范，针对此情况，

我项目部专业电工重新规范接线，按规范整理布置闸箱。

3.小岗大桥滑模施工没有设上下爬梯，存在安全隐患，针对此情

况，我项目部马上在没模施工现场设专用上下人爬梯，严禁乘坐吊车上下人。

4.二号拌和站高压架空线路下施工没有设专职安全员，针对此情

况，项目部在所有高压架空线路区域内施工段均设立了专职安全员。 四工区由韩建军负责。电话：152xxxxxxxx，二号桥由贾晓飞负责，电话：152xxxxxxxx。