811航班机舱门脱落事故调查报告

事故简述：

19xx年2月24日，美国联合航空公司一架波音747客机在执行檀香山至悉尼的811航班任务中，当飞机位于23000英尺高空时，右前侧货舱门突然弹开，造成机舱失压。强大的内应力撕裂了整个右前侧机体，9名乘客被吸出客舱坠入太平洋，随后机组紧急迫降在檀香山。

事故发生具体经过：

（1） 起飞前认真检查所有的行李,飞机满载起飞。

（2） 2万3千英尺时出现了故障,坐在货仓门附近的乘客听到了噪音,几秒后货

舱门脱落,三号引擎坏了,舱内缺氧无法呼吸,飞机迫降。

（3） 2分钟后,飞机到达了可以呼吸的大气层,三号引擎完全失灵,关闭三号引

擎,打开应急放油装置,倾倒燃料,返回檀香山，此时，四号引擎着火，关闭引擎，无法保持高度。

（4） 地面做好应急救援准备。

（5） 距离机场六分钟，机组成员努力控制速度和高度。

（6） 准备着陆，放下起落架，保持平衡，着陆成功，打开所有出口，330名乘

客在不足45s的时间疏散。

事故调查经过和结论（官方）：

事故发生2个月后美国交通安全委员会举行了事故调查听证会，但是官方的事故调查报告拖了几个月都没有完成。

一年以后,官方宣称机舱门是人工操作错误而打开的,丝毫没有提到飞机的电力系统问题。

最终在卡梅尔夫妇提交的大量证据，官方迫于舆论的压力。美国交通安全委员会委托海军对机舱门进行了打捞，最终证明的确是电路问题引发了此次事故并承诺维修所有的飞机，但是拒绝更改报告，直到另一起事故的发生，他们才最终承认，事故的发生的确是卡梅尔夫妇所调查的那样，由于电力故障导致811航班的惨剧。

事故调查经过和结论（遇难者家属）：

卡梅尔夫妇拿走了一些没有公布的资料，在这些资料中揭发了在飞机原始设计中，前货舱门就存在一系列问题，设计原理是利用复合式供电系统来使货仓门完全关闭而且不会打开，但是舱门关闭机制的设计有严重疏漏，19xx年就已经发现舱门关闭机制存在严重的问题，首先是铝制插销不牢固，解决这个问题的方法是把材料的厚度增加，变成了原来的两倍，但是还是不够牢固，甚至很多的飞机没有做过这样的处理。其次，还存在着设计缺陷：如果C型门插销向后转，通电后开启，他就会把舱门封锁装置推到一边。

他们又发现另一起事故与811航班的事故很相似，这起事故发生在两年前一架泛美747升到两万英尺高空时,飞机无法密封增压,飞行员不得不返回机场.回到机场他们发现机舱门底部张开了1.5英寸,而且所有的门锁都打开了,所有的舱门封锁都失去了作用,但是最终给出的结论是地勤人员操作错误,波音公司对飞

机进行了实验,发现电力系统的确存在着问题,但是航空公司以这样做会影响公司的声誉为由,阻止了实验的继续进行。

卡梅尔夫妇找到了证据证明这次事故是可以避免的，波音公司曾经发出过整改意见，要求将插销的铝材料换成钢材料，但是由于每架飞机需要花费2000美元和飞机需要停航10小时而推广范围大打折扣，与此同时他们还发现美国联邦航空局早在19xx年泛美航空的飞机发生事故时就要求对飞机的设计缺陷进行整改，限期是18个月，但是由于经济利益的驱使航空公司没有立刻执行，航空局的监察力度也不够，直到811航班出事，航空局才将限期缩短到30天。

最后经过艰难的努力迫使官方承认事故发生是C型开关失灵照成的并承诺将所有的飞机进行整改，避免此类事故再发生。

这次事故说明了什么？

这次事故本来是可以避免的，如果在19xx年泛美航空的飞机发生事故时就立即认真的调查事故发生的真正原因，改善飞机的设计缺陷，两年后的事故就不会发生。

在经济利益和安全方面，人们往往看到的是短期的利益，总是怀着侥幸的心理，认为厄运应该不会发生在自己的公司身上，永远追求的是最大的利益，把乘客的生命安全作为赌注，这些思想和行为是不可取的，如果一家公司不注重安全，后果将是相当大的。

事故调查应该有完善的监督机制，让有能力的组织参与进来，互相监督，致力于找到最根源的原因，事故调查是为所有的民众服务的，而不是为了某些团体。 从这次事故中我学到了什么？

这次事故中，我们应该看到，机组成员在应对突发事件时的沉着以及过硬的专业技能在转危为安中所起的决定性作用，所以，在对驾驶员的训练方面应该加入大量的应急课程，指导他们在遇到突发状况是应该采取哪些措施使飞机安全着陆，除此之外，还应该训练客舱乘务员在紧急疏散等方面的能力。

在面对经济利益和安全保障的抉择时，应该更倾向于保障安全，因为在航空业上因为安全问题导致一个航空企业破产的事例比比皆是，人们不应该存有侥幸的心理，应该从根源上切断不安全因素。

民间组织也是可以加入到事故调查中去的，因为他们代表的是民众，所以进行事故调查时会更公正，同时也可以起到监督官方机构的作用。

小组讨论结论:

通过对美联合航空811航班的事故调查视频的讨论，我们小组认为，此视频的主题是关于民航业中经济效益与安全可接受水平之间的博弈问题，而显然，联合航空对于效益-安全的问题，未取得一个平衡点。

在811航班的事故调查过程中，我们小组主要有以下几点的体会：

第一，事故发生时，机组人员以及乘务员的反应和处理都比较得当，极大程度的降低了损失，可见客舱乘务员应急培训很到位；

第二，NTSB作为事故调查的主要执行机构，只给出了事故发生的表层原因，而未追究其深层原因或者说刻意隐瞒深层原因，这是不负责任的行为；

第三，坎贝尔夫妇在此次事故调查中坚持不懈的努力，以个人的能力找到深层原因的行为让人佩服；

第四，在此次事故调查中发现的一些隐患表明，航空公司在飞机要求整改的过程中因为过于顾及经济效益，而推迟整改计划，对于此次事故的发生有很大的责任；

第五，航空公司之所以可以推迟整改计划是因为FAA得批准，这也显示，FAA在政策的执行上不够严格。

 

第二篇：关于航班延误的调查报告

关于航班延误的调查报告

对于延误，目前还没有哪个国家在法律上做出明确的界定。是否构成延误，是在个案中由法官综合各种因素来认定。更多的是航空承运人（即航空公司）协会的自愿承诺，以及航空公司的特别承诺。

一、延误概念

什么是航班“延误”？怎样才构成法律意义上的延误呢？

按一般人的理解，只要未能按机票上注明的时间起飞，就是“延误”，或我们通常所说的“晚点”或“误点”。其实，这是一种错解。航空运输不同于铁路运输或公路运输，由于其潜在的风险性，不能像要求其他运输方式那样按客票注明的时间起飞。综观世界民航运输的立法史，从19xx年的《华沙公约》到19xx年的《危地马拉议定书》及至19xx年《蒙特利尔第四号议定书》，再到19xx年新通过的《统一国际航空运输某些规则的公约》，人们不难发现，这些国际公约都没有对“延误”做出明确的界定。不是不想界定，而是实在难以界定。

我国《民用航空法》及其相关规则也没有明确的规定或解释。《民用航空法》第126条规定：“旅客行李或者货物在航空运输中因延误造成的损失，承运人应当承担责任；但是，承运人证明本人或者其受雇人、代理人为了避免损失的发生，已经采取一切必要措施或者不可能采取此种措施的，不承担责任。”应该说，与上述《华沙公约》或19xx年《蒙特利尔公约》的规定并无二致。

对普通法系各国来说，《华沙公约》并没有强使承运人订立在何时或到何时为止进行运输的合同。他当然可以订立这种合同，果如此，当未按约定时间完成运输时，就等于延误。如果他订立的合同中没有这一条，怎样才构成延误呢？一般认为，应从普通法规则中找答案：在无明文条款时，承运人只有在合理的时

间内完成运输的义务，而这要考虑事情的全部情况后确定；陆海运输中都可找到这条规则。因此，延误指未能在合理的时间内完成运输。

二、航班延误后旅客享有的权利和航空公司应尽的义务

在发生延误的情况下，旅客有知情权、选择权、索赔权。这三项基本权利对旅客而言非常重要。航空公司应当及时、准确地把延误的理由、何时能正常起飞的时间告诉旅客。在航班延误时间较长情况下，旅客可以选择退票或选乘其他的航班。

根据现行法律，在发生延误后，航空公司的义务主要有以下三个方面：

(一)是告知义务。航空公司应当向旅客及时告知有关不能正常运输的重要事由和安全运输应当注意的事项。航班延误或取消时，承运人应迅速及时将航班延误或取消等信息通知旅客，做好解释工作。

(二)是补救义务。航空公司应当按照客票载明的时间和班次运输旅客。承运人迟延运输的，应当根据旅客的要求安排改乘其他班次或者退票。

(三)是对旅客的损害赔偿义务。对旅客因延误造成的损失予以赔偿。 三、航班延误违约责任的承担方式

对于航班延误违约责任的承担方式，同其他违约责任的承担方式一样，主要包括以下四种：

1、继续履行

在发生延误后，如旅客愿意，航空公司应当继续履行运输义务。

2、赔偿损失

如旅客证明自己确实因航班延误遭受了财产损失，则航空公司应予赔偿。

3、采取补救措施

在航班延误或取消中，航空公司应根据旅客的要求，及时安排后续航班满足旅客尽快成行的要求或给旅客退票，尽全力采取措施避免延误损失的发生，具体内容与上述"继续履行"的内容重合。

4、支付违约金

我国《合同法》第114条规定："当事人可以约定一方违约时应当根据违约情况向对方支付一定数额的违约金，也可以约定因违约产生的损失赔偿额的计算方法。"

四、航班延误责任的免除

航班延误作为一种违约行为，应承担相应的民事法律责任，除非出现免责情况。对此，《民用航空法》及《华沙公约》均指出：航空公司如能证明航空公司自己或它的代理人为了避免损失的发生，已经采取一切必要措施或者不可能采取此种措施的，不承担责任。但是，航空公司违约责任的免除，并不当然免除法律规定的航空公司应尽的义务。即便是在这种情况下，航空公司仍然负有告知义务和补救义务。

从可能引发航班延误的原因来分析，以下情况应属于承运人不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

首先，恶劣的、不适于安全飞行的天气情况；

其次，为安全飞行及一些特殊需要而进行的空中管制；

再次，航空公司突发机械故障。根据民航有关规定，航空公司对飞机要定期不定期进行检查以发现故障隐患，但突发性的机械故障仍再所难免。突发性的机械故障是航空公司不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，当属不可抗力。 从机场方面来看，承运人与机场签订了服务协议，由机场提供飞机起落场地、

后勤保障、旅客通行等服务，如果是因为机场后勤保障不力导致航班延误的话，依照我国《合同法》第121条的规定，即"当事人一方因第三人的原因造成违约的，应当向对方承担违约责任。当事人一方和第三人之间的纠纷，依照法律规定或者按照约定解决"，航空公司应向旅客承担航班延误的违约责任，而不能主张不可抗力；排除机场一方违反服务约定的情况以外的，承运人不能预见、不能避免并不能克服的，诸如机场关闭、安检问题等则属于不可抗力范畴。

同样，因为旅客自身的原因而导致航班延误的，其不但不能追究承运人的违约责任，反而有可能因其本人原因而应向其他旅客作出赔偿。这属于合同法的理论。

目前，我国民航法律规范中并没有明确什么属于不可抗力，可以免除承运人航班延误的违约责任。对于航班延误责任的承担是以承运人原因和非承运人原因为标准进行划分的。从其划分标准来看，均认可因天气、空中管制、安检及旅客等原因造成的航班延误，承运人可以免除责任，与我们上述的理论分析结论有相同之处，但不可否认，这种划分标准是不严谨的，缺乏理论的支撑，现实中易引发纠纷。

通过上述分析得出，尽管我国《民用航空法》采用了《华沙公约》的措词表述，但并不与我国国内法的体系和理论相违背；并且，结合我国《合同法》界定航班延误的性质、责任承担和责任免除，有助于我们分析导致航班延误的具体原因是否构成承运人航班延误责任的免除，为航班延误纠纷的解决提供理论指导；同时，也希望我国民航主管部门尽快立法，以明确航班延误责任及其责任免除，督促民航相关部门及航空公司提高服务质量，为建设民航强国而不懈努力。