一、标题

运营商：亚当航空公司

航空器型号：波音737-4Q8

注册号：PK-KKW

事故等级：特别重大飞行事故

二、事故概述：

事故通知：空管

事故调查组织：印尼国家运输安全局（NTSC）

美国国家运输安全委员会（NTSB）

运营商：亚当航空公司

航空器的制造厂商、型号及注册号：美国波音公司生产生产的波音737-4Q8客机，登记号码为PK-KKW。

国籍：印尼

失事时间：20##年1月1日14时53分

失事地点：苏拉威西岛帕雷帕雷镇南方8公里岸外，约300米的海域

航班类型：国内公共乘客运输、KI574航班

运载人数：飞行员2人、乘务员4人、乘客96人

事故概述：20##年1月1日下午12时59分，这架飞机于泗水祝安达国际机场起飞。有96名乘客（85个成年人、7名儿童和4个婴儿），主要是印尼国民；唯一的外国人是美国的一家三口。预定在三小时后，即当地时间下午16时正抵达万鸦老萨姆·拉图兰吉机场。当时，该地区有暴风雨，虽然泗水机场曾给予警告，要求机员注意有关天气情况。这架飞机于苏拉威西岛西部的望加锡海峡遇上时速达每小时70公里的侧风，并在那里改变航向向东，然后失去了联系。由于飞机惯性系统导航系统失效及机长误操作，飞机于当地时间14时53分，于苏拉威西岛南部的马卡萨的航空交通管制的雷达屏幕上消失。

事故后果：

事故等级：特别重大飞行事故

三、正文

（一）调查中查明的事实

（1） 出事的飞机是一架波音737-4Q8，登记编号PK-KKW，制造于1990年。飞机于出事前飞行了45,371小时，并于20##年12月25日取得了印度尼西亚运输部的适航认证。

（2） 当天的当地时间12时55分，这架飞机于泗水祝安达国际机场起飞。预定在三小时后，即当地时间下午16时正抵达万鸦老萨姆·拉图兰吉机场。但飞机于当地时间14时53分，于苏拉威西岛南部的马卡萨的航空交通管制的雷达屏幕上消失。而一个新加坡的探测卫星，则探测到飞机最后的飞行高度位于35,000英尺（10,670米）

（3） 当时，该地区有暴风雨；虽然泗水机场曾给予警告，要求机员注意有关天气情况。这架飞机于苏拉威西岛西部的望加锡海峡遇上时速达每小时70公里的侧风，并在那里改变航向向东，然后失去了联系。在最后的通话记录中，飞行员报告说，侧风来自左方，但航空交通管制声称风应该从右方而来。直至现在还不清楚这是否是事故原因，但它可能表明导航错误。

（4） 出事客机没有发出求救信号，可能因为当时机组人员忙于应付紧急情况。

（5） 当飞机于35,000英尺巡航时，机员开始专注于处理机上的惯性导航系统故障。由于该仪器故障导致飞机偏离航道，机长解除自动驾驶系统，但解除自动驾驶系统却导致飞机的人工地平线短暂停止运作，飞行员未能及时发现飞机缓慢右转，令飞机倾侧角度过大并令机上警报响起。尽管倾侧角度达到100°，机鼻朝下达60°的姿态，飞行员依然没有发现异样，因此没有及时修正机翼平衡及尝试重新控制客机。

（6） 这架飞机于通话中断时，向下俯冲的速度达到接近音速的490节，超过了飞机的最高俯冲速度（400节）。最后飞机在黑盒记录结束前20秒，终于承受不了设计上限，而在坠海前解体，当时的调查结论是飞机已处于一个「无法恢复的严重状态」。

（7） 机上的惯性导航系统的问题一直存在。虽然机员多番反映，可是亚当航空并无跟进。结果出事时，飞机的自动驾驶系统依据惯性导航系统给予的错误讯息，导致飞机严重偏离航道。

（8） 出事的亚当航空亦是调查对象。调查员发现出事的正副机长在处理574号班机的问题上，都有明显的失误。在接受调查的一些在职机师口中得知，航空公司并没有提供相关的事故训练。在当时，短短数年间连亚当航空在内有数十间廉价航空公司于印度尼西亚成立。这些航空公司为求降低成本，除了不提供免费餐饮、引进机龄老旧的飞机，更连机员训练也欠奉，直接导致574号班机的机员在应付飞机一连串问题时，接连失误。

（二）事故原因分析及主要依据：

我们运用了瑟利模型对此次事故进行了原因分析。

1、    瑟利模型简介

瑟利模型是在1969年由美国人瑟利(J.Surry)提出的，是一个典型的根据人的认知过程分桥事故致因的理论。该模型把事故的发生过程分为危险出现和危险释放两个阶段，这两个阶段各自包括一组类似的人的信息处理过程，即感觉、认识利行为响应。在危险出现阶段，如果人的信息处理的每个环节都正确，危险就能被消除或得到控制；反之，就会使操作者直接面临危险。将危险释放阶段，如果人的信息处理过程的各个环节都是正确的，则虽然面临着已经显现出来的危险，但仍然可以避免危险释放出来，不会带来伤害或损害；反之，危险就会转化成伤害或损害。

2、    事故原因分析

危险状态——导航系统故障

1)  感知：飞机导航设备发生故障导致飞机偏航，管制员发现异常状况时，通知机组人员飞机所处的状态。

2)  认识：机组人员没有受过相应的培训，不知道导航设备故障应采取什么措施。

3)  行为：机组人员使用自动导航系统继续维持飞机飞行高度。

危险状态——自动驾驶仪实效

1) 感知：飞机偏航后飞行机组人员用自动导航设备维持飞行高度，但此时自动驾驶仪已经失效，机组人员获得来自管制员的警报。

2) 认识：驾驶员由于专注于恶劣的天气状况以及导航设备故障而忽略警报。

3) 行为：由于专注于导航设备，机组人员对于所获得的警报没有采取任何的应对措施。

危险状态——飞机向右翻滚

1) 感知：由于机组人员专注于解决仪器问题，而且当时天气恶劣，有暴风雨及雷暴，令机员没法留意机外环境去判断飞机当时的飞行姿态，导致飞行员未能及时发现飞机缓慢右转。

2) 认识：由于该仪器故障导致飞机偏离航道，机长解除自动驾驶系统，但解除自动驾驶系统却导致飞机的人工地平线短暂停止运作，机组人员对于所面对的危险性做出正确判断。

3) 行为：机组人员认为飞机的使用自动驾驶系统，认为飞机的自动驾驶系统可以使飞机保持平衡，故没有采取措施完全控制飞机。

危险状态——飞机右倾100°失速向下坠落

1) 感知：尽管倾侧角度达到100°，机鼻朝下达60°的姿态，飞行员依然没有发现异样，因此没有及时修正机翼平衡及尝试重新控制客机。可能是他们专注于解决仪器问题，而且当时天气恶劣，有暴风雨及雷暴，令机员没法留意机外环境去判断飞机当时的飞行姿态。飞机倾角过大令机上警报响起，驾驶员获得警报

2) 认识：驾驶员由于没有经过此类事故的训练，机员未能及时发现飞机飞行姿态出现问题的原因，不知道处理此类事件的正确做法。

3) 行为：面对飞机大幅侧倾的问题，由于没有模拟训练以及相应的培训经验，机组人员采取德应急措施操作顺序错误，从而加重了事故的危险性。

（三）事故结论

通过运用瑟利模型分析本次事故原因，我们从人机环角度总结事故结论如下：

1、      设备方面

本次事故的主要设备原因为飞机导航系统仪表失效，导致飞行偏离规定航线。

2、      人员方面

机组：①亚当航空机长未按照操作程序操作，在将导航模式转换为高度模式时未按照程序先平飞30秒；

   ②机组成员均致力于处理导航设备故障而导致无人驾驶飞机；

   ③机长未对机组成员进行合理的责任分工，导致机组忽略警报声；

   ④机长未能及时发现飞机飞行姿态出现问题，因而没有及时修正机翼平衡及尝试重新控制客机，反而先拉高机头导致飞机旋转直至解题。

管制员：管制员在对于机组的指挥不合理。

3、      组织方面：

①调查发现，机上的惯性导航系统的问题一直存在，虽然机组多番反映，可是亚当航空并无跟进做出及时维修。

②印尼当地政府大力鼓励发展廉价航空，导致当地很多航空不注重安全绩效；

③亚当航空对于人员的培训严重不足，甚至在调查中发现均没有培训，如未对机组成员进行操作程序以及紧急情况处理的培训等；

4、      环境方面：

天气恶劣，当时有雷暴。

方法优缺点：

优点：瑟利模型是从事故发生阶段的角度寻找事故原因，且可以按照事故发生阶段提出相应的建议措施，可操作性强；

缺点：1、正因为是从事故发生的阶段找原因，就导致只关注一线的操作人员，只能分析到直接原因；

2、在责任追究的时候过于片面，只关注操作者，不够深入和全面；

3、在模型中体现的都是人的活动，原因分析有些片面。

（四）安全建议：

通过分本次事故，分别从人员、组织、设备三个方面提出安全建议措施。

人员

1、针对飞机状态转换后，飞行员没有让飞机平飞30s后待飞机平衡，而是直接拉升高度，机组人员应该在工作中严格执行正确的操作程序。

2、对于该飞机上的惯性导航系统，机务人员只是简单的清理一下，没有检查它是否适航，机务维修人员应严格遵循维修程序，不可以有一点漏洞。

3、机组应该增强自己在恶劣环境下的定向和应急能力，在复杂环境中沉落冷静的处理危险。

4、机组人员应该合理的分配任务，关注各方面的问题，不仅仅是把注意力都集中在仪器故障上。

5、管制人员应合理的指挥。

组织

1、航空公司应对飞行员、机务维修人员等进行各种技术、CRM等培训。比如针对惯性导航系统失灵情况下飞行复原过程的培训。

2、航空公司应对维修人员监管，避免维修人员漏掉工作程序。

3、针对惯性导航曾多次出现类似问题，航空公司应对多次出现的问题及时整改。

4、航空公司应有足够的安全投入，避免购买老飞机。或购买老的飞机后对飞机加大维护和保养，并对飞行员和维修人员充分训练。

5、航空公司应严格考核飞行员的技术水平。

6、航空公司应从失败中总结经验，避免类似事情再次发生。

7、航空公司应承担该承担的责任，及时打捞飞机碎片，及时收集有效证据，有助于事故的调查。

8、当地政府应该加强对航空公司的监管，并制定可行的发展政策，用发展的眼光看问题，充分考虑政策的后果。例如像这样鼓励航空公司节省成本购买旧飞机带来的隐患，当地政府应予以考虑。

设备

在转换飞行模式时仪表暂时关闭，应针对这个问题对设备进行改进。

四、附录

（1）证词的收集

（2）气象资料

（3）空管、航空器设备状态资料

 

第二篇：航空维修调查报告

航空维修调查报告

伴随着中国民航运输业的快速发展，中国的机队规模也迅速增长，有关预测显示，未来 20年，中国将成为仅次于美国的世界第二大民用航空市场。快速的机队增长孕育了大量的维修需求。2004 年全球的航空维修市场首次超过航空制造价值，航空维修成为业内外关注的焦点。为了充分了解中国目前的航空维修能力以及维修设备情况，本论文以“航空维修能力”为主题，围绕维修企业和维修设备供应商展开调查，力求通过我们的调查，能增进维修企业与设备供应商之间的交流，为读者了解中国目前的航空维修能力、维修设备以及维修技术的发展趋势提供一些有价值的信息。

本次调查采用问卷形式，面向航空维修企业、维修设备供应商和科研机构 3 个方面展开。在维修企业方面，调查主要针对具有很强维修能力的知名企业，如 Ameco、珠海摩天宇、斯奈克玛、广州飞机维修工程有限公司、山东太古等；航空维修设备供应商包括 GE 检测、Olympus、诺典科技、美国 Briskheat 公司、德国申克公司等；科研机构包括航空工程技术研究所、北京航空航天大学、西北工业大学等。

调查对象分布

本次调查中，调查对象主要包括航空维修企业、维修设备供应商和科研机构 3 个方面，所占比例如图 1 所示。

航空维修维修能力

随着我国民航业飞速发展，飞机数量猛增，飞机维修市场迅速扩大，国内 MRO 的维修能力扩展迅速，业务种类逐渐覆盖航线维修、定检、发动机维修、附件维修、工程管理代理等所有飞机维修业务，同时 MRO 业务规模也在迅速增加。

目前维修领域的重要力量包括综合性的维修企业和专业的维修企业。综合性的维修企业（如 Ameco、Gameco、TAECO、STARCO等）实力雄厚，能提供全方位综合性的维修，是航空维修中的重要力量；专业的维修企业主要包括发动机专业维修企业（如珠海摩天宇、四川斯奈克玛等）、航电附件专修企业（如航新集团、海特集团和武汉航达等），另外，复合材料专业维修企业（如深圳汉莎）、液压附件专业修理（如航天万达）等也具有非常强的维修能力。

经调查发现，维修企业的维修工作包括：保养、检查、试验、修理、深度维修、改装（客改货）以及维修工程管理等，大致可分为预防性维修和修复性维修。从调查的数据可以看出，目前预防性的维修在企业维修在航空维修中的份额占已经开始据越来越大的比例，甚至有的已经达到了40% ～ 60%。可见维修企业已经不再局限于被动式的修理工作，而是采取主动的方式，按计划地进行监控、维护和保养。

随着维修行业市场化程度的提高，企业之间的竞争也就不可避免。如何保持自身的竞争力也是企业所必须考虑的重要问题。调查显示，在保持企业竞争力方面，企业最重视的几个方面如图 2 所示。由图 2 可以看出，要保持企业自身的竞争力，加强维修队伍建设是非产关键的。我国的飞机维修业有迅速扩展的趋势，但由于存在瓶颈，扩展的速度有所减缓。这个瓶颈主要是人员缺乏，维修人员的技能不可能单靠培训，实际工作经验不可或缺。据业内人士分析，就目前的状况，人员培训至少也要 3 ～ 5 年，而且需要在工作密度较大的航空公司或维修企业一线工作。维修质量和水平是企业生存的关键，维修人员的培训归跟到底还是为了提高维修的质量和水平。另外，面对激烈的市场竞争，维修效率也是关键因素之一。

国内MRO 捕获的国内业务份额在逐步增加，同时国外业务也在不断增长。国 内 的 MRO 与 国 外 MRO 相 比 较，优势在于人力成本较低，但运作效率不高，总的维修成本还是偏高，利润空间并没有想象中的大。从图 2 还可看出，维修的深度也会很大程度地影响到企业的竞争力，甚至企业投入技术的多少成为每个企业发展的分水岭。经过对几家实力雄厚航空维修企业进行调查，发现很多企业都涉及深度维修领域，同时深度维修也成为企业维修能力的重要体现。目前，国内三大航空公司（中国国际航空股份有限公司、中国南方航空股份有限公司、中国东方航空集团公司）都有了综合性的合资维修企业，主要提供的就是深度维修。维修成本在企业利润和企业运营的过程中占有非常重要的，但是单纯地追求维修的低成本也并非企业的真实想法，而是在保证维修质量和水平的基础上，尽量降低成本，为客户提供更高性价比的服务，从而拥有更稳定的客户群。

航空维修设备

高质量的维修是要靠高质量的设备来保证的。维修设备的选择、调试是决定维修项目质量、周期和成本的重要因素。

维修企业在选择维修设备品牌时，会受到各种因素的影响，通过调查，记者发现用户在选择设备品牌时较注重自动化、智能化、便携式、可靠性高、高精度等方面。

调查中统计的选购维修设备品牌的影响因素所占比例如图 3 所示。从图 3 可以看出，在采购设备时，影响用户采购设备因素所占比例由高到低依次为高精度、高可靠性、自动化、智能化、便携式。可见，维修用户对维修设备的精度、可靠性要求非常高，而自动化、智能化和便携式则能大大提高用户的维修效率和维修水平，这些也正是维修设备未来的发展趋势；同时这也是国内设备厂商在研发过程中需要认真考虑的，以缩短与国外先进设备之间的差距，提高自身的竞争力。

航空维修技术未来发展趋势

（1）实时监控，择时维修。目前，在美国大力推行的一种基于状态的维修便是此种维修。它是一种以对设备状态进行实时或接近实时评估为基础的维修。只有在设备出现有需要维修的明显征兆时才进行维修，同时要保证设备的可靠性和安全性，以最大限度地减少修复性维修或预防（计划）维修。

早期的飞机维修思想是“定期更换”，这样一来许多部件不能物尽其用，在可用的状态下就被更换。现在的维修思想前进了一步，“定期检查，视情维修”。飞机的系统部件一般都有传感器监控，很容易发现其故障，因此可以等到部件临近失效才更换。但是由于飞机的主要结构部件是金属的，存在腐蚀和疲劳，加上掩藏在飞机的内部，平时无法检查到，必须定期到机库里将部件全部拆除，以便检查，这就是飞机的定检，费时费力。未来的维修思想应该是“实时监控，择时维修”。

（2）新材料的维修。随着航空技术的发展，一些新的材料得到应用，如钛合金、复合材料以及隐身材料。目前备受人们关注的当属复合材料。在飞机上，复合材料应用的比例越来越大，其维修技术也必将成为人们关注的热点，也必然会促进相关的、新的维修技术的发展。

（3）自动化、智能化。维修效率的提高，经验的保存、知识更新都有赖于飞机维修的自动化和智能化。随着自动测试技术、计算机软件的广泛应用，自动化和智能化的特征将更加凸显。航空维修也将由人员密集型向技术密集型转化、由常规经验维修向高技术科学维修转化，使航空维修达到一个新水平。