食品安全事故个案调查登记表   

文件编号：BXCDC/JJL－SP－005－2008                              编号：　　　　　　　　　

若实验室检验结果有意义，可疑致病因素为：                        

主要体症：(在横线上打√或填写具体描述,空余项打×）

中毒症状:

恶心__    呕吐   _  次/天  金属味     苍白       色素沉着       虚脱       口渴    

脱皮        肥皂/咸味        指甲出现白带         贫血           肿胀        

发绀       脱水         唾液过多        面部潮红      足/腕下垂        青紫色     

肠道感染症状:

腹痛     若有腹痛，部位在：上腹部____脐周____下腹部____其他__________

                        腹痛性质：绞痛____阵痛____隐痛____其他__________

     腹泻     腹泻物性状：洗肉水样____ 米泔水样____ 糊状____ 其他__________

     寒战        便秘       发热_   _ （   ℃） 里急后重    

一般感染症状:

咳嗽     淋巴结肿胀    乏力    尿量减少     背部/肾区疼痛      浮肿     头痛   

头晕    持续时间        黄疸     食欲减退       不适     肌肉痛       出汗       

颈部关节僵硬    

局部感染症状:

耳      眼       痒         口       皮疹      皮肤破损     

神经疾病症状:

视力模糊      眼睑下垂        麻木       瘫痪       针刺痛      昏迷      

抽搐       谵妄      言语困难      吞咽困难        呼吸困难       晕眩      复视        

其他症状:

具体描述:

治疗情况：

1）  治疗单位：                                                                            

临床诊断：                                                                            

用药情况（药物名称及剂量）                                                            

   2）自行服药（药物名称及剂量）：                                                                

3) 未治疗：                                                                          

4) 病人转归: 痊愈     未愈     死亡   

5) 治疗费用合计:                                                                    

6) 出院时间:     月     日     时

被调查人签字；       调查人（2人）签名：         调查时间：  年  月  日  时

食物中毒调查报告表

文件编号：BXCDC/JJL－SP－006－2008                            编号：　　　　　     

   食物中毒发生地点：         省          市          县（区）                村（镇、街道）

中   进食场所：

毒   该场所属于：⑴集体食堂  ⑵饮食单位  ⑶食品摊位  ⑷家庭  ⑸其它

发   同餐进食人数：        发病人数：         入院就诊人数：       死亡人数：         

生   进食时间：     月     日     时     分   发病时间：最早：      月     日     时     分

情   最晚：     月     日     时     分 潜伏期（    小时）：最短：      最长：      中位数 ：      

况   中毒症状（填写有该症状的人数）：恶心     呕吐     腹泻      腹痛      发烧       

其他症状（详述症状和人数）：                                                                   

    食物名称：

1.        动物性食品：肉与肉制品□  乳与乳制品□  蛋与蛋制品□  水产品□  其他□

中毒   2.  植物性食品：谷类及制品□  豆类及制品□  植物油□  果蔬类□  其他：

食物   3.  其他食品：                                    4.   不明□ 

5.  该食物通过那种方式确认？     1）流行病学确认□      2）.实验室化验确认□                 

责任   1.  集体食堂□      3. 食品摊贩□   5. 食品加工厂□     7. 其他□ 

单位   2.  饮食服务单位□  4. 家庭□       6. 批发零售单位□   8. 不明          

中毒   1.  原料污染或变质 □     5. 误用有毒品种□         9. 其他               

发生   2.   加工不当□           6. 加工人员污染□         10. 不明□

原因   3.  生熟交叉感染 □       7. 食用方法不当□ 

 4.  熟食储存不当□        8. 用具容器不洁□ 

有意义的检验结果

 

微生物：1. 沙门氏菌属□         5. 肉毒菌属□                    9. 链球菌属□ 

        2. 变形杆菌□           6. 葡萄球菌肠毒素□              10. 霉菌毒素□ 

3. 致病性大肠杆菌□     7. 蜡样芽孢杆菌□                11.               

4. 付溶血性孤菌□       8. 椰毒假单胞菌酵米面亚种菌□ 

致病    农药及：1. 有机磷□            4. 砷化物□           7. 重金属□ 

因素    化学物：2. 有机汞□            5. 亚硝酸盐□         8. 甲醇□ 

3. 有机氯□            6.棉酚□              9.                

动植物：1. 河豚鱼□            4. 有毒贝类□         7. 动物内脏□ 

          2. 高组胺鱼类□        5. 毒蘑菇□           8. 发芽马铃薯□ 

          3. 其它有毒鱼类□      6. 四季豆□           9                

原因不明： □ 

报告单位：（章）      报告人：               电话：                 报告时间：   年   月___日

（注：1. 每起食物中毒都应填报本表。2. 在有“□”的项目内划√或在划横线的项目上填写具体说明。3. 本调查表由食物中毒发生地负责调查的卫生行政单位或其制定单位填报，并在接到食物中毒报告后的一月内分别上报上级、省卫生行政部门和中国预防医学科学院信息中心，调查尚未结束的也应先按期进行初报）　　

食品污染事故调查处理报告

文件编号：BXCDC/JBG－SP－004－2008                          编号：                                              

食物中毒调查处理报告  

文件编号：BXCDC/JBG－SP－003－2008    　　　　　　　        编号：                

报告名称：                                                               　　                                                                  

事件发生地点：           省        市         县（区）             村（镇、街道）                                 

发生时间 ：              年      月     日

发病人数 ：              人        

死亡人数：               人       

主要症状：

可能原因：

诊断依据：

采取措施：

结论：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

报告人：                     　　　　　　　　　　　　报告日期：　　   年　   月