水痘病例流行病学个案调查表

北京市_________区(县)___________乡(镇、街道)___________ 村（居委会）

区（县）国标编码: 乡(镇、街道)编码： 年度: 病例编号: 一、病例调查情况 1. 报告日期：

报告单位： 2. 调查日期： 调查单位： 3． 调查人员： 4. 病例姓名： 5. 出生日期:

或年龄: 6. 性别： 7. 职业：

如为幼托儿童或中小学生，则单位、班级

为：

停课日期： 8. 居住地址： 9. 是否失访： 10. 外地户籍：

如果是，来自省： 来京日期： 或来京时间 11. 家长姓名： 12. 联系电话： 二、临床表现 1. 是否发热： 2. 发热日期： 3. 出疹日期

_______________________ _______________________ _______________________ _______________________

____ __年_____月_____日 _____________ _ __ _____ _年_____月_____日 _______________ _______________ _______________ ______ 年_____月_____日

____岁（月龄换算成岁，留两位小数） ①男 ②女 ⑨不详

①幼托儿童 ②散居儿童 ③小学生 ④中学生 ⑤教师 ⑥医生 ⑦大学生 ⑧其他 _____________ __ ______ 年_____月_____日 ____________________________ ①是 ②否

①是 ②否 ⑨不详 _______________ ______ 年_____月_____日 ① ≤3周 ② ＞3周

父亲：_________ 母亲:___________ __________ _____

①是 ②否 如是，则最高温度____℃ ______ 年_____月_____日 ______ 年_____月_____日

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出疹程度： ①轻度（<50个散在皮疹）

②中度（50～500个皮疹）

③重度（可触及大量皮疹或疹间无正常皮肤）

出疹部位： □ 头面部 □躯干 □上肢 □下肢 □手 □足

4. 肺炎： ①是 ②否 ⑨不详

5. 脑炎： ①是 ②否 ⑨不详

6. 小脑共济失调： ①是 ②否 ⑨不详

7. 皮肤感染： ①是 ②否 ⑨不详

8. 其它继发感染： ①是 ②否 ⑨不详

9. 血小板减少症： ①是 ②否 ⑨不详

10. 其他并发症： ①是 ②否 ⑨不详

11. 住院： ①是 ②否 ⑨不详

12. 死亡： ①是 ②否 ⑨不详

死亡日期： ______ 年_____月_____日

三、流行病学史

过去≤3周与水痘确诊 ①有；②无；⑨不详

病例或疑似病例接触史：

如果是，接触地点 ①医院 ②学校或幼儿园 ③家中 ④邻居 ⑤其他

四、免疫史

接种过水痘疫苗 ①是 ②否

如是, a.免疫史来源： ①接种证 ②接种卡 ③家长回忆 ④信息系统 b.接种次数： ①1次 ②2次及以上 ⑨不详

c.最后一剂接种时间： ______ 年_____月_____日

或最后一剂接种时 ①不足1个月 ②满1个月但不足1年

间距发病： ③满1年但不足3年 ④满3年但不足5年

⑤满5年但不足10年 ⑥10年及以上 ⑨不详

d.最后一剂接种地点： ①北京 ②原户籍地 ③其他___________ e.最后一剂疫苗类型： ①进口水痘疫苗 ②国产水痘疫苗 ⑨不详

五、疫情性质 ①散发 ②暴发 ③突发

(集体单位疫情判定需截止至最后一例病例发病后 21天）

暴发或突发疫情编号 _______________________

六、分类

1．病例最后分类： ①临床诊断 ②确诊 ③排除

2．诊断日期： ______ 年_____月_____日

□ □其他___ _ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □□/□□/□□ □ □ □ ⑤应急接种登记 □ □□/□□/□□ □ □ □ □ □□□ □ □□/□□/□□

 

第二篇：水痘个案调查表

水痘个案调查表

水痘流行病学调查表

患者姓名______ 性别 男__女__ 年龄__ 托幼机构或学校___________ 户主姓名______ 详细住址________________________

电话：_________

发病日期 _____ 年__月__日，初诊___月___日 初诊医师：_________ 初诊单位_____________ 报告日期 ___月___日

临床症状： 发热 ___ ℃ 倦怠不安__ 食欲不振__ 结膜充血 __ 咳嗽__ 抽风__ 其他：

出痘 __ 月__ 日 在发热 后第__ 持续 __天

出痘顺序：头颈部__ 、胸部__ 、背部__ 、腹部__ 、上肢__ 、下肢__ 、 其它：

密度：多、少 其它：

临床检验结果____月 ___ 日

抗体测定：第一次__月 ___日 第二次 ___月____ 日

并发症： 肺炎__气管炎__ 脑炎__ 化脓性皮炎____；

既往发病史： 麻疹___年__月 风疹___ 年__ 月 猩红热___ 年__ 月 幼儿急疹 ___ 年 __ 月

流行病学情况：病前___天曾接触过水痘病人或疑似病人，

触地点：同屋__ 同班__ 同楼__ 邻居 __ 医院、

外出走亲地点：详细地址

被动免疫情况： 年 月 日，接种丙种球单白毫升

治疗经过：经治单位门诊、住院计 天

用药：

最终诊断：

预后：治愈 月 日， 死亡 月 日 时

调查单位：

调查时间： 年 月 日 调查人：