报告编号：

电梯年度自检报告

(适用于曳引式有机房电梯)

使用单位：_________________________

内部编号：_________________________

注册代码：_________________________

设备类型：_________________________

设备型式：_________________________

自检日期：_________________________

（维保单位全称）

说  明

1、本检验记录依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）及《<电梯监督检验和定期检验规则---曳引与强制驱动电梯>(TSG7001—2009)第1号修改单》制定。

2、本检验记录适用于曳引式有机房电梯的年度自检。

3、检验用仪器、量具其性能和精度应符合有关标准的规定，并在国家计量部门定期检定的有效期内。

4、本自检报告必须有自检人员、审核人、审批人签字及单位盖章后生效。

5、自检报告中统一填写自检结论： “合格” 、“不合格”或“无此项”。

6、自检结果栏中有数据要求的必须填写实测结果数据，没有数据要求统一填写：“符合”、“不符合”或“无此项”。

7、本自检报告应当由计算机打印输出，或者用黑色笔认真填写，字迹应当工整，如作修改，修改处应当有修改人员签名。

注:标有★的项目为根据有关规定,对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯,可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目。其中序号为2.10(1)的项目,仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

。

附表1

门锁啮合长度、层门间隙、门地坎距离检测记录

单                                           单位(mm)

 

第二篇：有机房电梯年度自检报告

TS 3352A124—2012

电梯年度自检报告

（适用于曳引式有机房电梯）

使 用 单 位: 设 备 代 码: 设 备 名 称: 设 备 类 型: 设 备 型 式: 维 保 单 位： 有 效 日 期：

贵州天义电梯成套设备有限公司

注 意 事 项

1、本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定，适用于曳引式有机房电梯年度自检。

2、本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。

3、本报告无检验、审核、批准人员及使用单位电梯管理人员签字和电梯保养单位及使用单位章无效。

4、标有★的项目为根据有关规定,对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯,可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目。其中序号为2.10(1)的项目,仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

附录

层门啮合深度检查记录表 单位：mm