共 青 城 市 人 民 医 院

关于20xx年开展“三好一满意”活动的自查报告

共青城市卫生局：

根据江西省卫生厅《20xx年全省医疗卫生系统开展“三好一满意”活动工作方案》要求，我院积极开展“三好一满意”活动，坚持以开展“三好一满意”活动为载体，提升医疗服务水平，持续改进医疗质量，强化行风建设，进一步促进医院的建设与发展，并取得一定成效。近期，我院对照《20xx年江西省“三好一满意”活动检查标准》，对今年“三好一满意”活动开展情况进行了一次自查，现 将自查情况书面报告如下。

一、落实“服务好”情况

（一）开展预约诊疗服务

我院在门诊导诊站设臵了预约门诊服务台，向患者提供现场预约、电话预约挂号服务，建立预约挂号记录，制定了预约门诊变更、暂停、取消等特殊情况的应急预案，确保预约门诊服务质量。

（二）优化门急诊环境和服务流程

1.优化门急诊服务流程

我院采取有效措施，合理安排门急诊服务，简化门急诊和入、出院服务流程。制订了门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案，并认真组织实施。推行了先看病、后挂号服务；挂号、划价、收费“一站式”服务；开通“绿色通道”；提供导医服务和及时结算服务。挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。

2.推行“先看病，后付费”服务模式

根据共青城市卫生和人口计划生育局的要求，我院自今年9月 起，对新农合住院病人全面推行“先看病、后付费”诊疗服务模式。医院制订了本院《实施方案》、工作机制，通过印发“致新农合朋友的一封信”、院内电子屏宣传等形式进行推广，推动了“先看病、后付费”诊疗服务模式的开展，方便了群众就医，切实有效地落实了党和政府的便民、利民、惠民政策。

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3.认真执行限时服务制度

（1）医院制订了缩短患者等待检查结果时间的措施与规定，并组织了认真实施，保证了限时服务制度的执行。

（2）超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟（即检即报）；

（3）X线、CT等影像常规检查结果报告时间为急诊≤30分钟，平诊≤2小时；

（4）血、尿、粪常规检验、心电图检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；

（5）生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时。

4.提供方便快捷的检查结果查询服务

门诊各种检查检验结果，除向患者提供纸质报告单外，还可提供现场、电话等方式的查询服务。

（三）广泛开展便民服务

1.门急诊各诊室就诊标识完善、清晰易懂，能够合理规划患者流向；

2.门急诊设立了导诊台、导诊人员，引导患者就诊；

3.建立了统一的住院患者陪检系统;

4.患者入、出院时有专人送入、送出病房；

5.患者的费用结算由财务科指定的专门人员完成,能为患者提供预约出院结算服务，患者可以在节假日及时办理出院结算手续；

6.患者办理入、出院手续等候时间一般不超过10分钟；

7.已开展双休日及节假日门诊。

（四）开展优质护理服务

1.我院自20xx年起启动了优质护理服务活动。制定了优质护理服务工作计划，有明确具体的进度安排、切实可行的工作措施，在内科病区率先试行优质护理服务，开展病房的比例为40%。

2.医院加大了对优质护理服务的支持保障力度，明确了医院各有关部门职责，做到分工协作。临床一线护士占全院护士比例大于95%，病房实际护床比≥0.4:1。

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3.在试点病房实施责任制分工方式。责任护士对其负责的患者实施全面、全程的护理服务，每名责任护士平均负责患者数量不超过8个，护士每班书写时间不超过30分钟。通过开展优质护理服务活动，提升了患者满意度、和谐医患关系，进一步保障了医疗安全。

（五）认真执行同级医疗机构检查、检验结果互认制度

按照《江西省医疗机构临床检查结果互认制度（试行）》的要求，在加强医疗质量控制的基础上，我院不仅认可上级医疗机构检查、检验结果，同时，执行同级医疗机构检查、检验结果互认制度。

1.我院出具的临床检验报告，注明了检测方法和参考值。互认项目包括：①临床生化包括：总蛋白、白蛋白、球蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、r-谷氨酰转肽酶、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇。②临床免疫包括：甲状腺功能测定、肿瘤标志物（AFP、CEA定量测定）、前列腺特异性抗原（PSA）、丙肝抗体（肝功能异常和术前除外）。③临床微生物包括：细菌分型。

2.医学影像检查互认项目包括：普通放射线检查（包括普通平片、CR、DR）及PET-CT、PET、SPECT、CT、MRI、DSA等。

（六）推动志愿者医院服务

我院由医院团支部负责该项工作，制订了逐步推动志愿者医院服务的工作计划，有初步的管理制度和工作机制，并已启动相关工作。

（七）建立健全医疗纠纷投诉管理和医疗责任保险制度

医院设立了投诉与举报电话，由医院办公室统一承担医院投诉管理工作，并实行首诉负责制，及时接待与处理患者各类投诉，投诉按时处理反馈率>90%。

医院为医务人员办理了医疗责任保险。

二、落实“质量好”情况

（一）落实医疗质量和医疗安全的核心制度

医院认真落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，落实《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》，规范病历书写和手 3

术安全核对工作，有效地保障了医疗质量和医疗安全。今年以来未发生一起重大医疗纠纷与等级医疗事故。

1.法定传染病报告率100％。

2.医疗质量安全事件报告率≥90％。

3.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％。

4.完成政府指令性任务比例100％。

5.院内急会诊到位时间≤10分钟。

6.急诊留观时间≤48小时。

7.急救物品完好率100％。

8.合格病历率≥90％。

9.平均住院日≤12天。

10.择期手术患者术前平均住院日≤3天。

11.基础护理合格率≥90％。

12.危重患者护理合格率≥90％。

13.医疗器械消毒灭菌合格率100％。

14.手术安全核查率100%。

15.术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%。

（二）健全医疗质量管理与控制体系

我院由医务科负责全院医疗质量管理与控制工作，制定了重点突出、操作性强的工作计划。定期开展全院医疗质量、医疗安全检查与评价，重点督查核心制度执行、医疗文书书写、围手术期管理等情况。召开全院医疗质量控制会议，及时通报医疗质量、安全督查情况，针对存在的医疗缺陷，提出医疗质量持续改进建议。我院将医疗质量与绩效考核挂钩，责任到人，有效地保证了医疗质量与安全。

（三）严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗

1.临床路径管理

（1）我院积极推进临床路径工作，在内科、外科、妇产科开展 了5个病种的临床路径工作。制订了医院临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案。

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（2）已实施的临床路径管理病种，符合进入临床路径标准的患者入组率大于50%，入组后完成率不低于70%。

（3）质量管理与控制。病种平均住院日较前基本持平。病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前略有下降；病种治愈及好转率较前升高。

（4）临床路径管理病种的单病种总费用增幅较前基本持平。

（5）今年上半年门诊人次同比增长35.34%、出院人次同比增长23.20%，增长率相对合理；门诊均次医药费用虽同比增长29.84，但门诊均次费用仍偏低，仅为75.77元；住院均次医药费用2368元 同比下降1.29%。

2.加强医疗技术和大型设备临床应用管理，建立严格的医疗技术准入和管理制度

（1）制订了本院医疗技术临床应用管理相关制度；

（2）制订了本院第一类医疗技术目录并完成技术审核；

（3）对本院已经开展的医疗技术进行了全面梳理，建立了本院医疗技术管理档案；

（4）建立了本院手术分级管理制度，制定了本院手术分级目录，对本院手术医师进行手术准入管理，建立本院手术医师管理档案。

（5）我院未开展人体器官移植、变性手术、细胞治疗、心血管介入、基因诊断、放射性粒子植入、四级妇科内镜诊疗技术等第二、三类医疗技术。

3.重视诊疗规范

我院严格落实《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范，深入开展抗菌药物临床应用专项整治行动，落实处方点评制度，严格规范医师处方行为，坚持合理检查、合理用药、合理治疗的诊疗原则。

（1）入出院诊断符合率≥95％。

（2）手术前后诊断符合率≥95％。

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（3）临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。

（4）CT检查阳性率≥70％。

（5）MRI检查阳性率≥70％。

（6）大型X光机检查阳性率≥70％。

（7）急危重症抢救成功率≥80％。

（8）治愈好转率≥90％。

（9）清洁手术切口甲级愈合率≥97％。

（10）清洁手术切口感染率≤1.5％。

（11）麻醉死亡率≤0.02％。

（12）处方合格率≥95％。

（13）医院感染现患率≤10％。

（14）临床化学室间质评全年平均及格。

（15）血液学室间质评全年平均及格。

（16）免疫室间质评全年平均及格。

（17）药品收入占医疗总收入比例≤45％。

（18）抗菌药物品种未超过35种。

（19）同一通用名称药物注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。

（20）抗菌药物供应目录中三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。

（21）抗菌药物供应目录调整周期不短于1年。每次调整后进行全院公示（公示内容包括抗菌药物品种、剂型和规格）。

（22）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。

（23）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。

（24）住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。

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（25）I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。

（26）开展成分输血比例≥85％。

（27）输血适应证合格率≥90％。

（四）落实对口支援项目

近两年来，根据共青城市卫生局的统一安排，我院先后完成了对口支援金湖乡卫生院、江益镇卫生院的工作，对受援医院进行了人才培养、技术支援。提高了受援医院的管理水平和服务能力，任务完成率100%。

三、落实“医德好”情况

（一）继续加大医德医风教育力度

医院组织全体员工认真学习《刑法修正案（六）》和最高人民法院、最高人民检察院《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》，结合卫生行业特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导广大医务人员树立良好的医德医风，教育覆盖面达到100%。

（二）制定完善医德医风制度规范

我院按卫生部《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》要求，建立了落实医德考评制度，注重将医德考评工作与日常监管紧密结合。年终对职工医德医风进行考核，将考评结果与医务人员的岗位聘用、绩效工资、晋职晋级、评优评先、定期考核等直接挂钩。

（三）强化治理医药购销领域商业贿赂工作

我院高度重视医药购销领域商业贿赂专项治理工作，制定了切实可行的专项治理工作方案，明确了责任单位与责任人员。结合医院实际，开展反面警示教育和自查自纠活动。强化“红线”观念，设立举报电话、举报信箱，公布廉政账户，对乱收费、收受或索要“红包”、收受回扣、商业贿赂等行为，保持高压态势。同时，对典型案件采取一定的方式进行通报，充分发挥其警示作用。近几年来，我院未发现重大违规问题。

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四、落实“群众满意”情况

我院坚持开展患者满意度调查、出院患者回访和召开工休座谈工 作。认真倾听群众呼声，及时解决群众反映的突出问题，不断改正医院的各项医疗服务。

医院坚持院务公开制度。对医院的重大决定、人事任免、职称评聘、大型医疗设备购臵等事项，及时向全院职工公开。

1.职工对医院行政部门和领导工作满意度≥80％。

2.患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％。

3.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。

4.患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90％。

5.患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％。

6.患者对医疗服务满意度≥90％。

我院在20xx年“三好一满意”活动中取得的一些成绩，是市卫生局大力支持与关心的结果。我院作为一所县级综合性医院，起步较晚，医疗服务能力还很薄弱，各项工作完成情况与《标准》要求还有不少差距。我们一定努力整改，力争按《标准》要求，把“三好一满意”活动开展的更好，全面提升医院的管理能力和医疗服务水平。

特此报告。

20xx年10月9日

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第二篇：保健院20xx年“三好一满意”自查总结

淮北市妇幼保健院

20xx年“三好一满意”活动自查及总结

为推进公立医院改革、改进工作作风、提高服务能力，我院根据淮北市卫生局的统一部署和要求，积极行动，统筹安排，深入扎实地开展“三好一满意”活动。现将工作情况汇报如下：

一、“三好一满意”工作情况

（一）健全机制，落实责任

我院领导班子高度重视，为切实加强组织领导和统筹协调，成立了由院谭长挂帅的领导小组，对全院行评工作负总责，副院长任领导小组副组长，院领导班子其他成员为领导小组成员，对自己分管领域的工作负总责。

（二）结合实际，制定方案

根据《淮北市卫生局20xx年度 “三好一满意”活动实施方案》精神和要求，结合我单位实际情况，制定符合我单位特点的“三好一满意”活动方案。明确了工作的指导思想、工作目标、工作内容以及工作要求。

（三）全面动员，精心部署

我院分别召开了淮北市妇幼保健院“三好一满意”活动动员大会。会上，谭院长对此次 “三好一满意”活动相关内容及工作任务作了部署和指示，要求各科室主任和员工一起组织学习文件内容，做到人人知晓，个个参与，提高干部职工对行评工作重要意义的认识，切实了解和掌握活动的目的、内容。

充分利用横额标语、宣传橱窗、LED宣传大屏幕等多种载体，及时宣传“三好一满意”活动。

（四）合理组织，认真工作

按照“三好一满意”活动要求，我院从服务好、医德好、质量好、群众满意四方面入手，合理安排人员、调整工作重点，提高临床技术水平、改进服务质量、改善服务态度，保证医疗安全，力求患者满意。

此外，我院通过设置意见箱、开通热线电话、对出院患者随访等多种方式，主动征询群众意见建议，找准群众对医疗服务中不方便、不放心、不满意的主要问题。

二、 “三好一满意”活动自查情况

为保证“三好一满意”活动取得实效，并及时发现工作中的薄弱环节、漏洞和隐患，我院按照“三好一满意”活动督导检查表进行自查活动。

在此过程中，我们发现：

1、医院基础医疗质量管理有待加强，医疗服务过程中部分环节管理尚待加强；

2、医院文化建设方面薄弱。医德医风、职业道德、纪律法制等方面的教育宣传较少；

3、建立了医德考评制度，但落实力度不足，没有有效的激励和制约机制，服务态度有待于改善，极少数医护人员思想还未统一或其对活动开展接受度不高。主要表现在参与活动不积极，在患者面前服务态度生硬；

4、志愿者活动组织相对较弱，“志愿服务在医院”活不能很好的开展。

三、“三好一满意”活动整改措施

对于自查出现的不足，我院将按照以下措施积极整改：

1、继续加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量。我院始终要以医疗质量为核心，切实加强医院内部管理和基础医疗质量管理，继续强化临床专科能力建设和医务人员“三基三严”培训。保证每周一次院长查房制度，为促进医护质量进一步提高，保障医疗安全，提高医护人员专业素质；

2、大力推行“合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费”工作规范，加强培训教育，医院举办了抗菌药物临床应用专项整治活动知识全员培训，通过培训学习，以进一步规范管理抗菌药物的临床应用，使其更加规范合理；转变我院医疗服务观念，做到少花钱、看好病，使群众真正感受到新医改带来的实惠；

3、结合实际，利用各种形式加强学习和教育，把培养高尚的职业道德与提高业务水平放在同样的位置，赢得患者和社会的信任，使医德医风建设不断提高。规范医疗行为，开展医德考评，并将医疗执业情况、医德考评情况与绩效挂钩；发现问题及时与相关医师进行沟通，要求改正。进一步规范服务行为，强调挂牌上岗，着装整齐， 要求每人把“请、您好、谢谢、对不起、再见”等作为规范服务用语，杜绝“生、冷、顶、推”现象，做到有问必答，微笑服务。

4、通过加强各种形式义诊义检活动的开展，走到群众中去，

了解群众需要，帮助群众解决实际问题，我院平均每月一次的走上街头进修宣传活动及义诊，宣传医院，宣传医疗政策，提升整个医院的形象。

5、进一步加强医院内部治安保卫组织建设，今年我院保卫科配备了新警服，不断加强保安意识及加强培训应急能力，确保医务人员的人身权利；完善医疗纠纷应急处置预案，规范投诉管理，加大矛盾纠纷排查化解力度，建立健全医疗责任保险等医疗风险分担机制，努力构建和谐医患关系，进一步推进平安医院建设。

通过开展“三好一满意”活动，我院医德医风有明显改进，医疗质量稳步提升，服务水平不断提高，群众满意率有所上升。今后，我院将继续按照部署和要求，认真整改问题，确保工作取得实效，全面提升医院综合实力。

淮北市妇幼保健院

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