临床“危急值”报告管理制度及工作流程
为加强对临床辅助检查“危急值”的管理,保证将“危急值”及时报告临床医师,以便临床医师采取及时、有效的治疗措施,确保医疗质量和安全,杜绝医疗隐患和纠纷的发生,特制定本制度。
一、“危急值”是指辅助检查结果与正常预期偏离较大,当这种检查结果出现时,表明患者可能正处于生命危险的边缘状态,此时如果临床医生能及时得到检查结果信息,迅速给予患者有效的干预措施或治疗,可能挽救患者生命,否则就有可能出现严重后果,甚至危及生命,失去最佳抢救机会。
二、各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后,应立即报告患者所在临床科室,不得瞒报、漏报或延迟报告,并详细做好相关记录。
三、临床科室接到“危急值”报告后,应立即采取相应措施,抢救病人生命,保障医疗安全。
四、操作流程
(一)门、急诊病人“危急值”报告程序
医技科室工作人员发现门、急诊患者出现“危急值”情况时,应立即通知门、急诊护士(分诊员),护士(分诊员)在最短时间内通知接诊医生(或直接通知接诊医生),并做好登记,由接诊医生结合临床情况采取相应的处理措施,记录在门诊病历中。
(二)住院病人“危急值”报告程序
医技科室工作人员发现住院病人出现“危急值”情况时,应立即通知所在病区,病区接收人员做好登记并立即报告主管医师或值班医师。
(三)登记程序
“危急值”报告与接收均遵照“谁报告(接收)、谁记录”的原则。医技科室与门急诊、病区均建立《危急值及处理措施登记本》,对“危急值”处理的过程和相关信息做详细登记,记录检查日期、患者姓名、病案号、科室、床号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间(min)、报告人、备注等项目。
(四)处理程序
1、医技科室检查结果出现“危急值”时,检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常,在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下,立即复查,复查结果与第一次结果吻合无误后,检查者立即电话通知患者所在临床科室,并在《危急值及处理措施登记本》上详细记录,并将检查结果发出。
2、临床科室在接到“危急值”报告后,如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题,应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内,检查科室应重新向临床科室报告“危急值”,并在报告单上注明“已复查”。
3、临床科室接到“危急值”报告后,须紧急通知主管医师、值班医师或科主任,临床医师需立即对患者采取相应诊治措施,并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。
五、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。
六、“危急值”报告科室包括:检验科、影像科、超声科、心电图室等医技科室。
七、本制度自公布之日起实施。
附件:
1、医技科室危急值报告范围
2、临床危急值报告与处理流程
附件1:
1:医技科室危急值报告范围
一、临床检验危急值报告范围
1、临床生化
血钾<3.5mmol/L或>5.5mmol/L; 血钠<125mmol/L或>155mmol/L;
血氯<90 mmol/L或>120mmol/L; 血钙<1.5mmol/L或>3.5mmol/L;
血糖<2.5 mmol/L或>15.0mmol/L; 血尿素氮(血BUN)>15.0 mmol/L;
血肌酐(血CRE)>450μmol/L; 丙氨酸转氨酶(ALT)>3u/L;
抗HAV-IgM阳性。
2、临床检验:
血小板(PLT)<50×109/L或>600×109/L;
白细胞(WBC)<3.0×109/L或>40×109/L;
血红蛋白(Hb)<50g/L或>180g/L;PT>20s;
活化部分凝血酶时间(APTT)>40s;
血浆纤维蛋白原定量测定(FIB)≤1.0g/L或≥10g/L;
血液标本检出疟原虫(PLT、WBC、Hb值血液病结果第一次稳定以后除外)。
3、临床微生物:
血培养阳性;脑脊液培养阳性;粪便检出霍乱弧菌。
4、结合不同的专业特点制定出特别“危急值”项目
(1)肾病住院病人:血肌酐(血CRE)>1200μmoL,二氧化碳分压PCO2≤55~70mmHg
(2)肝病区:血小板(PLT)≤30×109/L 凝血时间(PT)≥30s
(3)烧伤病人:白蛋白(ALB)≤15g/L
(4)血液病区:WBC≤1.0×109/L,血小板(PLT)≤30×109/L,凝血时间(PT)≥30s
二、影像科危急值报告范围
1、中枢神经系统:①严重的颅内血肿、脑干出血;②脑挫伤、蛛网膜下腔出血急性期;③脑疝;④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死(范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上);⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI,出血或梗塞程度明显加重。
2、脊柱、脊髓疾病:
CT/MRI检查诊断为脊柱外伤后压迫脊髓/脊髓横断损伤。
3、呼吸系统:①气管、支气管异物;②液气胸,尤其是张力性气胸;压缩≥80%③肺栓塞、肺梗塞。
4、循环系统:急性主动脉夹层动脉瘤。
5、消化系统:①食道异物;②消化道穿孔、梗阻;③急性胆道梗阻;④急性出血坏死性胰腺炎;⑤肝、脾、胰、肾等腹腔脏器出血。
三、超声科危急值报告范围
1、异位妊娠破裂,伴大量内出血及失血性休克者;
2、大量心包积液,右室前壁暗区深度≥30mm,并出现心包填塞症状者;
3、腹主动脉瘤及腹腔动脉瘤破裂,伴大量内出血及失血性休克者;
4、外伤至脏器破裂,伴大量内出血及失血性休克者;
5、临床认定的其他危重患者。
四、心电图室危急值报告范围
1、心脏停搏;
2、急性心肌损伤;
3、急性心肌梗死;
4、致命性心律失常:
(1)心室颤动;
(2)室性心动过速;
(3)多源性、R-on-T型室性早搏;
(4)频发室性早搏并Q-T间期延长;
(5)预激伴快速心房颤动;
(6)心室率大于180次/分的心动过速;
(7)二度Ⅱ型及高度、三度房室传导阻滞;
(8)心室率小于45次/分的心动过缓;
(9)大于2秒的心室停搏。
附2:临床危急值报告与处理流程
“危急值”报告登记本包括11项内容:日期、床号、姓名、住院号、危急项目及数值、获得信息途径、获得时间、提供者姓名、接受者姓名、报告医生时间、医生签名。
医院临床危急值管理制度
一、“危急值”项目和范围
(一)检验科“危急值”项目及范围
(二)心电图“危急值”项目及范围
1.心脏停博
2.急性心肌缺血
3.急性心肌损伤
4.急性心肌梗死
5.致命性心律失常
(1)室性心动过速
(2)多源性、RonT型室性早搏
(3)大于2秒的心室停搏
(4)频发性室性早搏并Q-T间期延长
(5)预激伴快速房颤
(6)心室率大于180次/分的心动过速
(7)高度、三度房室传导阻滞
(8)心室率小于45次/分的心动过缓
(三)医学影像科“危急值”项目及报告范围:
1.中枢神经系统:
(1)严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期;
(2)硬膜下/外血肿急性期;
(3)脑疝、急性脑积水;
(4)颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死(范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上);
(5)脑出血或脑梗塞复查CT或MRI,出血或梗塞程度加重,与近期片对比超过15%以上。
2.严重骨关节创伤:
(1)X线或CT检查诊断为脊柱骨折,脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊致椎管狭窄、脊髓受压。脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形;
(2)多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸;
(3)骨盆环骨折。
3.呼吸系统:
(1)气管、支气管异物;
(2)气胸及液气胸,尤其是张力性气胸(压缩比例大于50%以上);
(3)肺栓塞、肺梗死;
(4)一侧肺不张;
(5)急性肺水肿。
4.循环系统:
(1)心包填塞、纵隔摆动;
(2)急性主动脉夹层动脉瘤;
(3)心脏破裂;
(4)纵膈血管破裂及出血;
(5)急性肺栓塞;
5.消化系统:
(1)食道异物;
(2)急性消化道穿孔、急性肠梗阻;
(3)急性胆道梗阻;
(4)急性出血坏死性胰腺炎;
(5)肝脾胰肾等腹腔脏器挫裂伤、出血;
(6)肠套叠。
6.颌面五官急症:
(1)眼眶或眼球内异物;
(2)眼球破裂、眼眶骨折;
(3)颌面部、颅底骨折。
7.超声发现:
(1)急诊外伤见腹腔积液,疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重患者;
(2)急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者;
(3)考虑急性坏死性胰腺炎;
(4)怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血;
(5)晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快;
(6)心脏普大并合并急性心衰;
(7)大面积心肌坏死;
(8)大量心包积液合并心包填塞。
(四)病理科“危急值”项目及报告范围:
1.病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变。
2.恶性肿瘤出现切缘阳性。
3.常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。
4.送检标本与送检单不符。
5.快速病理特殊情况(如标本过大,取材过多,或多个冰冻标本同时送检等),报告时间超过30分钟时。
6.对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。
二、“危急值”报告流程
(一)检验科“危急值”报告流程
检验科工作人员发现“危急值”情况时,严格按照“危急值”报告流程执行:
1.确认检查仪器、设备和检验过程是否正常,核查标本是否有错,操作是否正确,仪器传输是否有误。
2.在确认临床及检查(验)过程各环节无异常的情况下,核实标本信息(包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等)。
3.在确认检测系统正常情况下,立即复检,与质控标本同步测定,有必要时须重新采样。
4.复检结果无误后,对于首次出现“危急值”的患者,操作者应及时与临床联系。1分钟内电话通知相应诊室或临床科室医护人员,同时报告本科室负责人或相关人员。
5.检验者在报告单上注明“结果已复核”、“已电话通知”及接电话者的科室、病区和姓名。
6.检验科按“危急值”登记要求在《检验“危急值”结果登记本》上详细记录患者姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、收样时间、出报告时间、检验结果(包括记录重复检测结果)、向临床报告时间、报告接收人员和检验人员姓名等。
7.尽快将书面报告送达相应诊室或科室、病区,必要时应通知临床重新采样。
8.必要时检验科应保留标本备查。
(二)心电图室“危急值”报告流程
1.检查人员发现“危急值”时,在排除伪差的情况下核实信息(包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等),第一时间将“危急值”通知相关临床科室及本科负责人,发具临时诊断报告,必要时重新进行检查,以确保结果的可靠性和准确性。检验者在报告单上注明“结果已复核”、“已电话通知”及接电话者的科室、病区和姓名。
2.如“危急值”与患者病情不相符,检查人员须积极主动及时与临床沟通,或进一步检查,以保证诊断结果的真实性。
3.在心电图室“危急值报告登记本”上对报告情况作详细记录。
4.对“危急值”报告的项目实行严格的质量控制,报告有可靠的途径和规定的时间,并为临床提供咨询服务。
(三)医学影像科”危急值”报告流程
1.检查人员发现“危急值”情况时,首先要确认检查设备是否正常,操作是否正确,在确认临床及检查过程各环节无异常的情况下,才可以将检查结果发出。
2.立即电话通知相应临床科室医护人员“危急值”结果,核实患者基本信息,同时报告本科室负责人或相关人员。
3.在“危急值报告登记本”上对报告情况作详细记录。
4.积极与临床沟通,为临床提供技术咨询,必要时进一步检查,保证诊断结果的真实性。
(四)病理科“危急值”报告流程
1.病理科工作人员发现“危急值”情况时,检查(验)者首先要确认核查检验标本是否有错,标本传输是否有误、标本检查及切片制作过程是否正常,操作是否正确;。在确认检查(验)过程各环节无异常的情况下,需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果,并在《检查(验)危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。
2.病理科必须在《检查(验)危急值结果登记本》上详细记录,并简要提示标本异常外观性状显微镜下特点等。记录应有以下内容:患者姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断、申请医师、收到标本时间、标本特点、报告时间、病理诊断、通知方式、接收医护人员姓名。
3.对原标本妥善处理之后保存待查。
4.主管医师或值班医师如果认为该结果与患者的临床病情不相符,应进一步对患者进行检查;如认为检验结果不符,应关注标本留取情况。必要时,应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符,应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施,同时及时通知病理科医师。
三、如患者检验结果进入“危急值”提醒范围,计算机系统将提示。
(一)医师工作站,患者列表界面的患者床号前、化验报告的条目前、以及报告单内的异常指标前都会显示一个红色的“危”字。
(二)前两处红色“危”字在报告后16小时自动消失。
(三)异常指标前的危字永久保留。
四、临床科室对于“危急值”按以下流程操作:
(一)临床医师和护士在接到“危急值”报告电话后,如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时,应重新留取标本送检或进行复查。如结果与上次一致或误差在许可范围内,应在报告单上注明“已复查”。
(二)临床科室在接到检验科“危急值”报告时,应备有电话记录。在《危急值结果登记本》上详细记录患者姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、出报告时间、检查或检验结果(包括记录重复检测结果)、报告接收时间和报告人员姓名等。
(三)接收报告者应及时将报告交该患者的主管医师。若主管医师不在病房,立即通知科主任或病区现场年资最高医师。
(四)医师接报告后,应立即报告上级医师或科主任,并结合临床情况采取相应措施。
(五)门、急诊医护人员接到“危急值”电话时应及时通知患者或家属取报告并及时就诊;一时无法通知患者时,应及时向门诊部、医务部报告,值班期间应向总值班报告。必要时门诊部应帮助寻找该患者,并负责跟踪落实。
(六)普通“危急值”报告当日晚5点前必须有第一次点击,急诊”危急值”在急诊报告后2个小时内完成第一次点击。
(七)接到“危急值”报告后15分钟以内主管医师对”危急值”报告的应答,应见医嘱或病程记录。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。
五、“危急值”项目和范围的更新:
(一)临床科室如对“危急值”标准有修改要求,或申请新增”危急值”项目,请将要求书面成文,科主任签字后交相应医技科室修订,并报医务部备案。
(二)相应医技科室应按临床要求进行”危急值”修改,并将临床递交的申请存档保留。
(三)如遇科室间标准、要求不统一,提交医务部协商解决。
六、登记制度
“危急值”报告与接收均遵循“谁报告(接收),谁记录”原则。各检查、检验科室及临床科室均应建立检验(查)“危急值”报告登记本,对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。
七、质控与考核
(一)临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度,人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察,确保制度落实到位。
(二)“危急值”报告制度的落实执行情况,将纳入科室质量考核内容。医务部等职能部门将对各临床、医技科室“危急值”报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重患者集中科室的“危急值”报告进行检查,提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。
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