绛县妇幼保健院

院内感染管理整改报告

20xx年10月29日我院接受了绛县卫生监督所的检查。检查人员对我院临床部的各个部门认真细致的指导性检查，并查出了很多问题，现就检查存在额问题做如下整改：

一、医疗废物处理不及时问题。我们以向所在科室人员提出整改要求，并于当天下午做了分类存放，按时处理，同时和医用垃圾托运单位沟通，要求他们在医用垃圾废物收取过程中要做到不留死角，不得偷懒，每两天必须全部清理一次。

二、规范医疗废物存放行为。我们要求检验科和护理部，各自领取一个生活垃圾桶，把生活垃圾和医疗废物分类存放清楚，一定不得混合存放。

三、规范消毒方式和时间。在手术室和检验室消毒过程中，要记录具体消毒时间和从事消毒的人员和使用的消毒剂，做好记录，以防查验。

四、加强院感和医疗废物医用垃圾处置的相关知识培训。我们要求所有医护人员均要把我院制定的各项管理制度，特别是院感涉及到的消毒和医疗废物处置等相关知识要熟记在心，并合理使用。确保在医疗过程中合理监督和合理使用。

通过这次检查，监督所的工作人员又给我们临床部的医

护人员上了一堂富有知识性和技术性的医疗知识课，更加让每位医护人员提高了自我保护意识，进一步规范了我院在临床管理中的漏洞。我们要时刻把监督管理人员指出的问题贯穿到每位员工心中，保持日常工作规范行为，不得随意或有意违反规定，以良好的精神状态和规范的医疗行为，为广大妇女儿童搞好服务。

20xx年11月2日

 

第二篇：自查报告

英山县妇幼保健院“平安医院”创建活动自查报告

一、医院基本情况：

（一）、概况：我院正式成立于19xx年，19xx年由妇幼保健所更名为妇幼保健院，19xx年迁址到温泉镇温泉路。现有干部职工128人，拥有卫生技术人员116人，其中高级职称8人，中级职称46人，初级职称34人，设有妇产科、儿科、外科三个病区以及皮肤科、五官科、口腔科、中医科、保健科、检验科、放射科、B超室等门诊医技科室和一个社区服务站，有彩超、全自动生化分析仪、500毫安X光机、乳腺钼靶X光机、12导心电图机、小儿呼吸机等万元以上设备110台件。业务用房4600平方米,开放病床60张，20xx年门诊工作量60000人次，住院工作量5200人次。20xx年业务抵支收入一仟三百万元。

（二）、医疗纠纷分析：近三年发生医疗事故2例，重大医疗纠纷2例，20xx年赔偿九万二仟五百元，20xx年赔偿二万三仟元，20xx年无医疗事故及重大纠纷发生。近三年无较大规模医闹事件发生。医疗事故及医疗纠纷发生的原因主要有以下几个方面：1、未严格执行诊疗护理常规；3、未落实医疗核心制度；2、未做好科间协作与沟通。

（三）、处理医疗纠纷机制建立情况：成立了相应组织，制定了《医疗纠纷投诉接待、登记、调查、处理制度》、《处理医疗投诉及纠纷的应急预案》、《重大医疗过失和医疗事故的处理预案》、《医院治安保卫工作预案》，近三年来一直按其相关制度及预案执行。

二、自查情况：

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（一）创建工作情况：根据《黄冈市“平安医院”创建活动实施方案》（黄综治办[2010]号）的安排意见，我们结合本医院的具体实际，按照创建工作部署扎扎实实的开展了创建工作，取得了显著成效，现将我院的创建工作汇报如下：

1、制订了创建“平安医院”的实施方案，健全了组织机构

制订了创建方案，明确了指导思想，成立了创建工作小组：

组 长：陈 革

副组长：苏景友，陈跃，余敬国，徐佑新，王兴国。 成 员：金卫生，卫利华，尹丙玲，余英磊，姜赤晓，

姜解平、宋向阳 ， 万铁军。

领导小组下设创建办公室，金卫生兼任创建办主任。

2、加大宣传，提高认识。

我们召开了全体职工动员会及多次座谈会进行宣讲，建设“平安医院”是实践“三个代表”的重要思想，是促进卫生事业发展的重要保证。从维护稳定、促进发展的认识出发，从创造良好的医疗环境的认识出发，从我院就诊病号多，产科病人多、小儿病人多的特点出发，把“平安医院”的创建工作摆到重要位置上。在工作时间的安排上立足于经常性，在工作重心上立足于一线科室，在联系实际上立足于结合，在工作突破上立足于创新，在工作作风上立足于务实。切实解决了干部职工在民主意识、法制观念、服务意识等方面存在的问题，提高了职工队伍的思想政治素质。

3、结合实际，突出重点。我们结合创二级优秀等级保健院的成 2

果，不断完善和修改各项规章制度与诊疗常规，对于医疗护理质量坚持院方每季度抽查，科室每月自查。发现问题及时整改。“平安医院”、的“平安”，不是狭义的“平安”而是涵盖了经济、政治、文化和社会各方面宽领域、大范围、多层面的广义“平安”。我们在全院医护人员的头脑中确立大平安的观念，按照确保大稳定、大安全的要求，对带有普遍性、全局性的热点问题予以高度重视，统筹考虑，既要全面抓，更要结合实际突出重点抓。始终把医院的稳定、患者和职工的生命、财产安全作为建设“平安医院”的重中之重。

4、立足经常，重在落实。“平安医院”的建设是一项长期性的任务，需要长期抓，经常抓，既要有长期的计划，又要有短期的安排。我院各科室把“平安医院”的建设作为一项经常性的工作来抓，通过政治的、经济的、行政的、教育的等多种手段，把“平安医院”建设的各项工作任务落到实处，取得了实效。

5、加强宣传，营造氛围。“平安医院”的建设是造福广大职工和患者的一项重要举措，也是需要广大职工共同参与的一项重要工作。我们通过形式多样的，最大限度地广泛宣传，营造了人人关心、人人支持、人人参与“平安医院”建设的浓厚氛围。充分的调动了广大职工参与建设“平安医院”的积极性和创造性。

6、工作重点

建设“平安医院”涵盖医院改革、发展、稳定的各个方面，是一项长期的任务。我们重点做了以下几项工作：

（1）、加强医院普法教育工作，切实地提高了干部职工法制观念。 3

充分利用院里现有的液晶显示屏、公示栏，讲座等多种形式，认真开展各种法律法规的学习，并使其制度化。我们组织医务人员认真学习了《执业医师法》、《护士管理条例》、《药品管理法》等法律法规。

（2）、加强医院安全工作，切实地保护了职工和患者安全。加强对院内各部位的安全检查，消除隐患。我院每年定期和不定期地对消防安全进行全面检查，对容易引发火灾、存放危险品及人员集中的场所作重点检查（如药库、病房、配电房等），对消防设施进行定期维护更换，确保消防器材的完好。我院实行院领导值二线班制度，明确每人的时间段分工，值班期间要进行全院巡视，切实把防火、防盗、防破坏等治安防范措施落实到了实处。加强与公安部门的协调，切实维护医院及周边地区治安秩序，确保了医院的稳定。抓好病人医疗安全，落实安全责任制。严格落实三级查房制度，做好病人四防工作，做到精心治疗、精心护理，严防医疗纠纷事故的发生。抓好水、电、及医疗器械的安全使用，加强消防安全设施的维护、检查，做好安全消防工作。严格落实科室安全责任制，搞好不稳定因素排查，发现问题立即整改。制定人防、物防、技防应急措施，确保全院无重大责任事故。

（3）、认真化解和处置各种突发事件和矛盾纠纷，切实维护了医院的稳定。制定了处置重大突发事件的预案，并根据情况的不断变化及时修订完善。各分管院长具体负责各分管科室的创建工作，与工会成立的争议调解委员会相互配合，及时地妥善处置了各种突发事件，把不稳定隐患消除在萌芽状态，拦截于院内，把不稳定带来的负面影 4

响降低到最低程度。

（4）、明确目标，落实职责。具体目标是通过本院开展创建“平安医院”的活动，努力确保职工的生命和财产安全，确保正常的诊疗秩序，确保医院稳定，以院长为第一责任人，本着各科室成员负责好自己科室的原则，与科室责任人签订了创建“平安医院”的目标责任书，确保职责能层层落实。

目前，我院的创建工作已初见成效，但是我们深知“平安医院”的创建不是一朝一夕的事，而是需要在创建过程中不断完善、不断创新的长久性工作，我院将保持已取得的成绩，继续努力，为创建平安医院做出自己应有的贡献。

（二）自查评分与扣分理由：

1、工作机机制(20分),实得18.5分，方案不完整扣1分；1人不

知晓创建工作目标与任务扣0.5分。

2、依法执业（20分），实得20分。

3、医疗质量（34分），实得26.5分,医疗质量和安全制度1人不知晓扣0.5分；未开展临床路径工作扣1分；处方不合格扣1分；为患者提供完善的护理服务和康复指导有1位患者不满意扣1分；有院内感染发生扣3分。仅部分药品招标扣1分。

4、医院周边安全状况（26），实得25.5分;一患者家属财物被盗扣0.5分。

5、医院内部管理（26分），实得26分。

6、医院治安（28分），实得24.5分，未设专职保卫机构扣2分， 5

报警设备未与110联网，未设警务室扣1分。

7、医患关系（26分），实得分26分。

8、医疗纠纷处理机制（20分），实得分18.5分;未定期进行预案演练扣0.5分;1个科室有1个月未召开医疗安全会议扣1分.

三、存在的的问题：

1、我院医务人员中新进人员相对较多，从基层调入的人相对较多，因而业务水平与医德医风参差不齐，使得全院诊疗与服务质量难以保持在患者满意的高水平。

2、我院影像科室，特别是B超缺少高质量的学科带头人，因而在诊疗工作中未给临床提供有效辅助支持，我院近三年2例事故、2例纠纷有一半与B超诊断不准有关，如宫外包块误诊为宫内包块。

3、医疗核心制度执行不力，科间协作有欠缺。

4、患者及家属的期望值高，而医务人员与其沟通不充分。

5、个别医务人员不熟悉一些疑难危重症的诊疗常规。

6、一旦发生医疗纠纷或医疗事故，患方一般不依法依规处理，不鉴定、不起诉而要求超标准的经济赔偿，达不到目的就一天24小时纠缠医院法人代表。

四、改进措施

1、加强医疗质量管理、落实各项医疗制度 ，从严把好质量关，使医疗技术操作达到规范化、制度化、科学化的标准。特别是一些核心医疗制度，如查对制度、新技术、新业务准入制度、会诊 6

制度、交接班制度、首诊负责制度、产儿科合作制度等。

2、加强医德医风教育、培养良好的敬业精神

医务人员对医疗专业的神圣、艰巨、风险有充分的认识，严格遵守相关的法律、法规、条例与制度，以博爱精神，热情服务，对工作高度负责，一丝不苟。细心诊断、精心治疗。

3、制订落实培训制度，提高专业技术水平。

强化“三基三严”训练，不定期举行各级各类人员三基考核，将医务人员的临床理论知识水平和实际操作技能进行综合评定，并将考核结果与个人考核挂钩，确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新，全面提高医务人员业务素质。

4、严格执行诊疗护理常规和技术操作常规。

5、学会看辅助检查的报告

了解本单位设备性能及人员的素质。对影象检查报告要结合临床综合分析，多与其相关人员沟通(如B超提示有胎儿腹水如何向家属告知问题)。记住一点：辅助检查结果仅仅提供临床医生参考。

6、强化法律意识，树立法制观念：医务人员应具备以下2点意识：一是 纠纷意识 医院医务人员应更新观念，树立法律意识和纠纷意识，在诊疗活动中保持清醒的头脑，认识到自己的一言一行、一举一动若稍有不慎就会引起病人的不满，就有可能引发医疗纠纷。第二是 举证责任意识 。

7、重点环节要有应急预案，注意抢救设备的完备及科间的协作。 7

五、建议

1、医院要“平安”必须有技术过硬的专业人员，级别比较低的妇幼专科医院，引进高素质的专业人员比较难，特别是我院有青黄不接的现象，建议主管人事的上级部门多给一些引进人员的优惠政策，如解决进编的问题等。

2、建立医疗纠纷人民调解委员会调解机制，为消除社会不稳定因素，保障各方合法权益，改善医疗执业环境作出努力。 六、自查得分一览表

20xx年5月3日

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