编号:
工伤认定申请表
申请人:
受伤害职工:
申请人与受伤害职工关系:
申请人地址:
邮政编码:
联系电话:
填表日期:
劳动和社会保障部制
填 表 说 明
1.钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
2.申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。
3.事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。
4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5.诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。
6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
7.受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料:
(1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
(3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
(4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明。
(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明。
(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况。
8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实。
9.用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。
10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况,是否受理的意见。
工伤伤残鉴定申请书
XXX市劳动能力鉴定委员会:
本人是 XXX矿业有限公司(用工单位)的员工,身份证号码: 23260119620312XXXX。于20xx年 4月30日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。
申请人(签名):
20xx年 6月 29日
工伤认定申请表填表范本编号工伤认定申请表申请人单位XXXXX公司单位盖章或XX个人受伤害职工XXX申请人与受伤害职工关系劳动关系申…
填报说明1钢笔或签字笔填写字体工整清楚2申请人为用人单位或工会组织的在名称处加盖公章3事业单位职工填写职业类别企业职工填写工作岗位…
4工伤认定申请表填写范例编号工伤认定申请表单位申请时个人申请时申请人中山市制品有限公司黄受伤害职工黄申请人与受伤害职工关系劳动关系…
编号工伤认定申请表申请人单位全称加盖单位公章受伤害职工职工姓名申请人与受伤害职工关系劳动关系申请人地址单位详细地址邮政编码联系人联…
附件1工伤认定申请表式样及范本编号工伤认定申请表申请人单位受伤害职工申请人与受伤害职工关系申请人地址邮政编码联系电话填表日期劳动和…
工伤认定申请书申请人:XX,女,XXXX年XX月XX日出生,XX族,XX省XX县XX镇XX村XX组人,住XX市XX区XX街,身份证…
个人工伤认定申请书申请人:李XX男汉族生于19XX年X月XX日系XXXXX有限公司职工现住XXXXX125号身份证号:XXXXXX…
个人工伤认定申请书申请人:罗义奎,男,××年××月×日出生,汉族,云南省盐津县人,家住云南省盐津县滩头乡新田村,现安徽医科大学附属…
工伤认定申请书范文尊敬的市劳动局本人xxx男汉族出生于19xx年10月3日现住xxxx本人于xxxx年x月xx号左右为xxx有限责…
编号工伤认定申请表申请人受伤害职工申请人与受伤害职工关系申请人地址邮政编码联系电话填表日期劳动和社会保障部制填表说明1用钢笔或签字…
编号工伤认定申请申请人受伤害职工申请人与受伤害职工关系申请人地址邮政编码联系电话填表日期佛山市劳动和社会保障局表制填表说明1用钢笔…