疑似预防接种异常反应个案报告卡

说明：* 为关键项目。

群体性疑似预防接种异常反应登记表

群体性疑似预防接种异常反应编码： 县国标码□□□□□□－首例发生年份□□□□－编号□□          发生地区：                                 

疫苗名称*：               生产企业*：               规格(剂/支或粒) ：             有无批签发合格证：       接种单位：             

接种人数*：               反应发生人数*：           报告单位*：                    报告人：                 联系电话：             

说明：* 为关键项目。

疑似预防接种异常反应个案调查表

一、基本情况

二、既往史

三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）

七、临床情况

八、其他有关情况

九、报告及调查情况

十、结论

说明：* 为关键项目。

 

第二篇：疑似预防接种异常反应个案报告卡

疑似预防接种异常反应个案报告卡

1．编码 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ □□□□□□□□□□□□□□

2．姓名* ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

3．性别* 1男 2女 □

4．出生日期*＿＿＿＿年＿＿月＿＿ □□□□/□□/□□

5．职业 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ □□

6．现住址 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

7．联系电话 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

8．监护人 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

10．反应发生日期* ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 □□□□/□□/□□

11．发现/就诊日期* ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 □□□□/□□/□□

12．就诊单位 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

13．主要临床经过*＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

发热（腋温℃）* 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 4无 □ 局部红肿(直径cm) * 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无 □ 局部硬结(直径cm)* 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无 □

14．初步临床诊断 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ □□

15．是否住院* 1是 2否 □

16．病人转归* 1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡 5不详 □

17．初步分类* 1一般反应 2待定 □

18．反应获得方式 1被动监测 2主动监测 □

19．报告日期* ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 □□□□/□□/□□

20．报告单位* ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

21．报告人 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

22．联系电话 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿