电梯安装/改造/大修施工自检报告

——有机房曳引驱动电梯

使用单位：                              

安装地址：                              

使用编号：                              

施工单位：                              

施工责任人：                            

电梯质检员：                            

填写日期：            年       月      日

说   明

1、本报告书根据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）中对于施工自检报告的要求制作。本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。

2、本报告适用于电力驱动的有机房曳引驱动电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的安装、改造、重大维修的自检。

3、本报告需签字的表格中施工单位负责人、施工人员、质检员必须由本人签字，不准代签。

4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。

5、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。

6、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意见”栏内，根据《检规》给出“不合格”的第一次结论，并提出整改意见，整改完成后，由自检员确认并在整改情况栏中填写了相关项目的复检合格意见后，方可判定为“合格”。

7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。

8、检验机构在自检单位自检合格的基础上实施监督检验，自检单位需向检验机构提交本报告一份备存。本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和安装单位本台电梯技术档案。

电梯安装/改造/大修工程竣工验收证书

建筑名称:                                          安装/改造/大修合同编号:

电梯安装/改造/大修施工自检报告

附件：安装竣工使用资料范本目录：

自检结论

 

第二篇：电梯安装改造自检报告

安装编号:

电梯安装改造自检报告

安装单位

使用单位

检验日期

四川特种设备检验所 制

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续报告NO：

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